НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ - дети, родившиеся преждевременно, т. е. при сроке беременности от 28 недель до 37 полных недель массой от 1000 до 2500 г, ростом от 35 до 45 см. Рождение плода до 28 нед. беременности, массой меньше 1000 г и ростом меньше 35 см расценивается как поздний выкидыш. Однако часть таких детей выживает при правильной организации ухода; если ребенок проживет 168 ч (7 суток), его считают живорожденным. Созданы отделения по выхаживанию детей, родившихся с массой от 500 до 999 г.
Причины недонашивания беременности многообразны (см.
Невынашивание беременности, Преждевременные роды). Наиболее частые причины рождения недоношенного ребенка: возраст матери менее 20 лет, патол, течение беременности (патология плаценты, токсикозы беременных, многоплодие), болезни беременной, предшествующие аборты, несовместимость матери и плода по резус-фактору и группам крови, физическая и психическая травма беременной, интоксикация различными ядами (в т. ч. алкоголем и никотином).
Анатомо-физиологические признаки, особенности адаптации и развития недоношенных детей. По степени тяжести различают недоношенность I степени - масса ребенка при рождении 2500-2001 г, II степени - 2000-1501 г, III степени - 1500-1001 г и IV степени - 1000 г и менее. Дети с массой 1500 г и меньше считаются глубоконедоношенными. В зависимости от степени соответствия массы тела и роста гестационному возрасту (сроку беременности к моменту рождения) недоношенных новорожденных делят на 2 группы: детей, физическое развитие к-рых соответствует сроку гестации, и детей с задержкой физического развития относительно срока гестации (оценка физического развития производится по специальным таблицам). У Н. д. выражены признаки незрелости: отношение массы тела к росту составляет 25-50 при норме у доношенных 60-80, длина головки равна 1/3 длины туловища (у доношенных - 1/4), нижние конечности относительно короткие, недостаточно развит подкожный слой, кожа резко гиперемирована, глянцевая, тонкая, сухая, морщинистая, обильно покрыта пушком, нередко наблюдается симптом арлекина (в положении на боку кожа нижней половины тела более розовая); кости черепа податливы, открыты малый и боковые роднички, ушные раковины мягкие и плотно прилегают к голове, ногти не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже середины длины тела, половые органы недоразвиты - у мальчиков яички не спущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими; отмечается гипотония мускулатуры, физиологические рефлексы резко снижены (сосательный и глотательный рефлексы могут даже отсутствовать), крик ребенка слабый, наблюдается поверхностное, ослабленное, неритмичное дыхание.
Определение недоношенности только по массе и росту нельзя считать абсолютно правильным, особенно когда продолжительность беременности трудно установить. Встречаются дети, рожденные с большими массой и ростом, но с явными признаками недоношенности. Для правильного определения недоношенности необходимо учитывать срок беременности и совокупность указанных выше признаков.
Течение периода новорожденности (см. Новорожденный) у недоношенных имеет нек-рые особенности и зависит от степени физиологической зрелости. Простая эритема (физиологический катар кожи) выражена более интенсивно, чем у доношенных детей, и держится дольше - до 2 нед. Токсическая эритема возникает крайне редко. Физиологическая желтуха выявляется обычно несколько позднее в связи с яркой окраской кожи и затягивается нередко до 3-4 недель жизни. Пуповина у недоношенных детей толстая, сочная, отпадает позднее (у глубоконедоношенных детей только к 8- 14-му дню жизни), заживление пупочной ранки медленное. У многих недоношенных на 1-2-й неделе жизни наблюдаются отеки, к-рые располагаются большей частью на нижних конечностях и животе. Терморегуляция несовершенна, обнаженный ребенок быстро охлаждается, температура тела может снижаться ниже 36°, а при повышении температуры окружающей среды быстро наступает перегревание ("кувезная лихорадка"). Половой (гормональный) криз у Н. д. встречается значительно реже, чем у доношенных, симптомы его менее выражены.
Физиологическая потеря в массе восстанавливается в большинстве случаев ко 2-3-й неделе жизни. Вследствие неблагоприятных причин, к-рые привели к рождению ребенка раньше срока, преодоления родового стресса прибавка в массе на первом месяце жизни у Н. д. меньше, чем у доношенных, и составляет от 100 до 500 г в зависимости от зрелости ребенка. Дети с IV степенью недоношенности и страдающие тяжелой соматической патологией за первый месяц могут вообще не прибавить в массе, а лишь восстановить ее физиологическую убыль.
Частота дыхания непостоянная, при движениях доходит до 60-80 в 1 мин, в покое и во сне значительно урежается, могут наблюдаться длительные апноэ (остановки дыхания), особенно во время кормления. У недоношенных в первые часы и дни жизни часто развивается респираторный дистресс-синдром (см. Дистресс-синдром респираторный). Тоны сердца могут быть приглушены, частота сердечных сокращений меняется в зависимости от условий окружающей среды и состояния ребенка (120-160). При беспокойстве и повышении температуры окружающей среды частота сокращений сердца может доходить до 200 ударов в 1 мин.
У недоношенных новорожденных часто возникают асфиксия (см. Асфиксия новорожденного) и внутричерепное кровоизлияние (см. Родовая травма новорожденного), в дальнейшем у них часто развиваются пневмония, сепсис, что обусловлено слабым развитием у Н. д. приспособительных реакций. Показатели неспецифического и специфического иммунитета у Н. д. ниже, чем у доношенных. На 2-3-м месяце жизни, когда начинается интенсивная прибавка в массе, у недоношенных часто развивается ранняя анемия, к-рая носит нормохромный характер. При правильном питании ребенка с достаточным введением белка и витаминов она постепенно проходит. Снижение гемоглобина ниже 83 г/л требует лечения. Анемия у недоношенных детей после 3 мес. (поздняя анемия) часто является железодефицитной, показано лечение препаратами железа (см. Анемии).
Развитие недоношенного ребенка старше 1 мес. во многом определяется степенью недоношенности и состоянием его здоровья. Наиболее высокие темпы физического развития отмечаются у здоровых Н. д., причем они тем выше, чем больше степень недоношенности. Начиная со 2-го мес. жизни здоровые Н. д., как правило, прибавляют так же, как доношенные, и к концу первого года масса тела увеличивается в 4-10 раз. Ежемесячная прибавка в росте в первом полугодии в зависимости от степени недоношенности составляет 2, 5-5, 5 см, во втором - 0, 5-3 см. За год длина тела Н. д. увеличивается на 25-44 см, средний рост к году достигает 70-77 см. Несмотря на то, что нарастание массы и роста у Н. д. происходит более интенсивно, чем у доношенных, эти параметры сравниваются только к 3 годам жизни, а дети с IV степенью недоношенности, а также родившиеся с малой для своего гестационного возраста массой тела и часто, тяжело болеющие - к 7-8 годам. Отставание в массе и росте вновь возможно в периоде полового созревания.
Развитие статики и моторики у Н. д. отстает на 1-3 мес, величина отставания пропорциональна степени недоношенности. Н. д. позже садятся, позже начинают ходить и самостоятельно есть. У Н. д. могут наблюдаться конская стопа, искривление голеней, позвоночного столба. Отмечается и позднее прорезывание зубов.
Нервно-психическое развитие Н. д. (улыбка, речь и т. д.) замедлено, особенно у детей, родившихся с малой массой. У глубоконедоношенных детей нервно-психическое развитие замедляется примерно на год. Большое значение в развитии речи Н. д. принадлежит воспитанию в семье. Катамнестические исследования показывают, что в дошкольном возрасте существенного отставания в нервно-психическом развитии Н. д. не выявляется, если не было внутриутробных или интранатальных повреждений ц. н. с. У Н. д., перенесших внутриутробную гипотрофию, обычно выявляются более или менее выраженные изменения ц. н. с, к-рые в дальнейшем могут принять необратимый характер. В таких случаях наблюдаются проявления слабоумия различной степени и самые разнообразные неврол, расстройства, чаще эпилептические судороги. Наряду с органическими поражениями ц. н. с. у Н. д. могут отмечаться и невротические проявления (психоэмоциональная лабильность, энурез, ночные страхи, респираторно-аффективные судороги и др.). Кроме того, у Н. д. и в последующей жизни наблюдаются склонность к тошноте, отсутствие аппетита (см. Анорексия), что доставляет родителям много забот. В целом Н. д. вырастают вполне полноценными людьми. Только очень незначительный процент всех живорожденных недоношенных может остаться с теми или иными дефектами.
Уход за недоношенными детьми и вскармливание. Большое внимание в периоде новорожденности должно быть уделено согреванию. Температура окружающего воздуха должна быть по возможности постоянной (32-36°), что наилучшим образом достигается при помещении ребенка в кувез. При отсутствии кувеза можно согревать ребенка грелками с температурой воды 40°. Грелки помещают в простеганные ватные чехлы и меняют по мере остывания. Необходимо следить, чтобы грелки не протекали, и ограждать ребенка от перегрева.
Учитывая недостаточность дыхания, глубоконедоношенным детям в первые дни жизни необходимо давать увлажненный кислород, особенно перед кормлением. Если нет централизованной подачи кислорода, его дают ребенку из кислородной подушки через аппарат Боброва. Кислород можно давать длительно с перерывами до 1 ч или только перед кормлением до появления розовой окраски кожи. По мере улучшения состояния и приспособления ребенка к новым условиям жизни согревание и подачу кислорода следует постепенно прекращать.
Очень важным моментом в выхаживании недоношенных детей является правильное вскармливание (см. Вскармливание детей), имеющее ряд особенностей. Метод вскармливания зависит от степени зрелости ребенка и наличия у него сосательного и глотательного рефлексов. К груди обычно могут быть приложены дети с массой тела 1800 г и выше. Дети с массой тела менее 1800 г вскармливаются через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов их кормят через зонд. Глубоконедоношенные дети в первые дни получают парентеральное питание. Физиологическая кратность кормления составляет 7-8 раз, глубоконедоношенных детей и больных кормят до 10 раз в сутки. Когда масса тела недоношенного достигает 3500- 4000 г (обычно в возрасте 2-3 мес), его переводят на 6-разовое кормление. Расчет количества пищи производится врачом индивидуально в зависимости от степени недоношенности, состояния ребенка, переносимости пищи. Соки Н. д. назначают с 15-го дня жизни, лучше начинать с лимонного сока с 3-5 капель, ежедневно увеличивая это количество. В 1 месяц начинают давать яблочное пюре. С 15-го дня для коррекции потребности в белке назначают творог или кефир. Прикорм Н. д. вводят с 4 мес. в виде овощного пюре, с 5 мес. дают кашу, с 6 мес. - мясное пюре, с 7 мес. - бульоны; с 3-3.1/2 мес. назначают желток, растительные жиры, в 5 мес. - протертую печень. При недостатке грудного молока используют донорское молоко или сухие адаптированные и кислые смеси (см. Смеси для детского питания); предпочтительнее смеси "Симилак", "Детолакт", "Виталакт".
Купание недоношенных детей в возрасте до 1 месяца следует начинать после отпадения пуповины, температура воды должна быть 37°. Первое время купание и одевание ребенка проводится под рефлектором.
Закаливание Н. д. начинают с 2-х недельного возраста. Воздушные ванны проводят при t° окружающего воздуха 22-24°, продолжительностью от 1 до 20 мин. Воздушные ванны сочетают с массажем (по достижении массы тела равной 3000 г) и легкими пассивными упражнениями, к-рые делают 1-2 раза в день (см. Грудной ребенок).
Прогулки в зимнее время на улице можно начинать после двухмесячного возраста (по достижении массы тела 2700-2800 г) и при температуре воздуха не ниже -8, -10°, начиная с 15 мин до 1-2 ч в день. В летнее время можно выносить на прогулку недоношенных детей с более низкой массой и они могут находиться на свежем воздухе более длительное время.
Недоношенные дети, родившиеся с массой больше 2000 г, при удовлетворительном состоянии, могут быть выписаны домой после 2 нед. жизни. Детей с меньшей массой или имеющих отклонения в состоянии здоровья желательно переводить в специальные отделения для дальнейшего выхаживания.
Наблюдение за недоношенными детьми после выписки из стационара. После выписки из стационара Н. д. наблюдаются в детской поликлинике (в городских населенных пунктах) или на фельдшерско-акушерском пункте (в сельской местности). Для обеспечения физиологического развития Н. д. за ними устанавливается диспансерное наблюдение по форме № 30 до 7 лет жизни. Н. д. составляют первую группу повышенного риска или группу, угрожаемую как в отношении заболеваемости, так и смертности. Необходима систематичность и большая кратность наблюдения, чем за доношенными, особенно в течение первого года жизни сроки наблюдения устанавливают индивидуально) с обязательным привлечением узких специалистов, в первую очередь невропатолога. Профилактика рахита проводится с 1-2-не-дельного возраста. Вопрос о прививках решается индивидуально. Если во время пребывания в стационаре вакцинация БЦЖ не была проведена, то на 3-й мес. после рождения в поликлинике ставят реакцию Манту, а затем при отрицательной реакции проводят прививку БЦЖ. Противополиомиелитная вакцинация осуществляется после достижения массы 3000 г и не раньше чем на 4-й мес. после рождения. Коклюшно-дифтерийностолбнячная прививка делается Н. д. по достижении возраста 1 года. Противокоревая вакцинация проводится в возрасте 1.1/2-2 лет.
М. Ф. Дещёкина, С. И. Лосев.
Краткая Медицинская Энциклопедия, издательство "Советская Энциклопедия", издание второе, 1989, Москва
