РАНЫ (vulnus; ед. ч.: син. открытое повреждение) - нарушение целости кожи, слизистых или серозных оболочек с повреждением различных тканей и органов, вызванное механическим воздействием. В зависимости от условий возникновения Р. подразделяют на операционные, случайные и полученные в бою. Операционные (условно стерильные) Р. формируют в асептических условиях с учетом анатомо-физиол. особенностей тканей и применением обезболивания. Случайные Р. могут возникнуть в быту, на производстве, при дорожно-транспортных происшествиях. Неглубокие Р. с повреждением только поверхностных слоев кожи и слизистой оболочки, нанесенные плоским предметом на большом протяжении, называются ссадинами, а поверхностные повреждения, нанесенные острым предметом в виде тонкой линии, - царапинами.
По механизму нанесения Р., характеру ранящего предмета и объему разрушения тканей различают резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, огнестрельные Р. Резаная Р. имеет ровные параллельные края, длина ее преобладает над глубиной, а повреждения тканей в окружности Р. небольшие. Колотая Р. имеет небольшие наружные размеры, но глубокий узкий раневой канал. Рубленая Р. возникает в результате удара тяжелым острым предметом. Она может быть похожа на резаную, но, как правило, глубже нее и окружена нежизнеспособными тканями. Укушенные Р. возникают в результате укусов животным или человеком, характеризуются обильным микробным загрязнением за счет микрофлоры полости рта и, как правило, осложняются нагноением и требуют длительного лечения. Кроме того, при укусе животным, больным бешенством, в организм человека может попадать вирус бешенства. Рваные Р. характеризуются значительными разрушениями тканей с образованием неровных, лоскутных краев, кровоизлияний и гематом. Разновидностями рваных Р. являются скальпированные, ушибленные и размозженные Р. Скальпированная Р. - отслойка кожи на большом протяжении без выраженных ее повреждений, иногда с подлежащими тканями; скальпированная Р. черепа чаще возникает при попадании волос в движущиеся механизмы. Размозженные Р. характеризуются наличием обширных участков раздавленных тканей и развитием их травматического некроза; иногда сопровождаются полным отчленением сегмента конечности, как правило, с отрывом кожи выше уровня повреждения глубжележащих тканей. Огнестрельные Р. подразделяют: а) на касательные, когда раневой канал не имеет верхней стенки и отсутствуют повреждения глубжележащих тканей и образований; б) слепые, когда имеется только входное отверстие и огнестрельный снаряд застревает в тканях; в) сквозные, когда имеются как входное, так и выходное отверстия раневого канала. Сквозные и слепые Р. могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов. Выделяют также проникающие ранения, характеризующиеся нарушением целости всех слоев стенки какой-либо полости (плевральной, брюшной, полости сустава, черепа), и непроникающие.
Повреждение одним ранящим снарядом нескольких смежных органов или анатомических областей называется сочетанным ранением (напр., сочетанное ранение плеча и грудной стенки, сочетанное проникающее ранение брюшной полости с повреждением кишки и печени); ранение двух и более анатомических областей или органов несколькими ранящими снарядами одного вида, напр. пулей или ножом, - множественными ранениями; сочетание ранения с воздействием различных поражающих факторов, напр. ионизирующего излучения, химических или радиоактивных веществ, патогенных микроорганизмов, - комбинированным поражением.
В момент нанесения Р. в нее могут попасть кусочки одежды и другие инородные тела; кроме того, Р. может быть загрязнена самим ранящим предметом или при падении человека, получившего ранение. Поэтому все случайные Р. имеют первичное бактериальное (микробное) загрязнение. Возбудители инфекции могут попасть в рану уже в процессе ее лечения, при нарушении правил асептики и антисептики - вторичное бактериальное загрязнение. При условиях, благоприятных для развития в ране патогенной флоры и распространения возбудителей инфекции в окружающие ткани, возможно осложненное течение раневого процесса. Понятие "раневая инфекция" охватывает инф. процессы, возникающие в Р. вследствие инвазии патогенной микрофлоры при недостаточности защитных реакций поврежденных тканей или всего организма в целом. Присоединение раневой инфекции делает невозможным заживление Р. первичным натяжением; при этом создаются условия для развития гнойных осложнений.
В момент ранения в Р. могут проникнуть ядовитые вещества (отравленная рана), обладающие местным (напр., щелочи, кислоты) или общим (напр., яд змей, фосфорорганические соединения) действием. Вещества местного действия вызывают некроз тканей, способствуют нагноению и осложненному течению раневого процесса. Ядовитые вещества общего действия вызывают отравление всего организма, т. к. раневая поверхность лишена специальных биол. барьеров, к-рыми обладает неповрежденный кожный покров. При попадании в Р. радиоактивных веществ происходит ее радиоактивное заражение. Воздействие ионизирующего излучения способствует Прогрессированию некроза тканей, замедлению процессов заживления Р. и снижению сопротивляемости организма, развитию инфекции в Р. Радиоактивное заражение Р. сочетается, как правило, с общим воздействием ионизирующего излучения на организм в целом (см. Лучевая болезнь), что оказывает существенное влияние на течение раневого процесса.
Заживление Р. - последовательная смена различных стадий раневого процесса. Общая реакция организма при неосложненном раневом процессе протекает в две фазы. На 1-4-е сутки после ранения (первая фаза) преобладает возбуждение симпатической нервной системы, что сопровождается повышенным выбросом в кровь адреналина и кортикостероидов. Это способствует активации обмена веществ с повышенным распадом белков, жиров и углеводов. В результате активизируются факторы внутрисосудистой свертываемости крови, противовоспалительные процессы, понижается проницаемость сосудистой стенки, т. е. развивается адаптационный синдром в ответ на травму. Во второй фазе (4-10-е сутки после ранения) преобладает влияние парасимпатической нервной системы с активацией гормонов и медиаторов, стимулирующих процессы регенерации тканей. Нормализуется обмен веществ, особенно белковый, активизируются процессы заживления раны.
Местные реакции в поврежденных тканях, т. е. собственно раневой процесс, также проходят различные фазы, последовательно сменяющие друг друга: фазу воспаления, включающую период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей, фазу регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) и фазу реорганизации рубца и эпителизации. Независимо от характера Р. и ранящего предмета в ней выделяют зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект, раневой канал), зону контузии (ушиба), возникающую в результате бокового действия ранящего предмета и определяющую величину первичного травматического некроза, и зону коммоции (сотрясения), где возможно развитие очагов вторичного некроза вследствие сосудистых изменений и нарушения трофических свойств тканей, а также очагов кровоизлияний.
Ранение сопровождается болью, нарушением или ограничением функции пораженной части тела, особенно при повреждении костных структур, суставов, мышц, сухожилий, нервных стволов. В первое время отмечается зияние Р., особенно выраженное при поперечном ранении мышечных волокон, обусловленное эластическими свойствами тканей. Любое ранение сопровождается кровотечением. Обычно при небольших Р. отмечается капиллярное или смешанное кровотечение, к-рое останавливается самостоятельно или после наложения повязки. При повреждении крупных сосудов кровотечение более интенсивное, и для его остановки может потребоваться наложение жгута кровоостанавливающего или тампонирование Р., либо экстренная ревизия Р. с наложением зажима на кровоточащий сосуд. Возможно пропитывание тканей кровью или ограниченное ее скопление в межмышечных, межфасциальных и других клетчаточных пространствах с образованием гематомы. При проникающих ранениях кровь может изливаться в серозные полости с образованием гемоперикарда, гемоторакса, гемартроза, гемоперитонеума. Когда гематома сообщается с крупным артериальным сосудом, определяется пульсирующая опухоль эластической консистенции - травматическая аневризма. Из раневого канала могут выделяться желчь, панкреатический сок, воздух, кишечное содержимое, моча, цереброспинальная жидкость и др., что свидетельствует о проникающем характере ранения и повреждении соответствующих органов.
Кроме местных проявлений ранение сопровождается нарушением и общего состояния, к-рое также зависит от характера повреждения, заинтересованности жизненно важных органов, крупных сосудов и нервных стволов. При обширных повреждениях возможно развитие травматического шока.
Клин. течение раневого процесса зависит от характера, локализации, размеров Р., степени ее микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения и иммунных свойств организма. При заживлении первичным натяжением на 2- 3-й сутки уменьшаются болевые ощущения, на 3-5-е сутки - отек и гиперемия окружающих Р. тканей, но образование рубца в глубине раны происходит медленнее. В первые 2-3 дня возможен подъем температуры тела до 38—, увеличение СОЭ, незначительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; эти изменения быстро нормализуются. Заживление Р. под струпом происходит медленнее.
Клин. течение ран, заживающих вторичным натяжением, характеризуется более выраженными явлениями общей интоксикации, особенно в первые недели после ранения, когда еще не сформировался демаркационный воспалительный вал. Выделяют три периода течения неосложненного раневого процесса при заживлении Р. вторичным натяжением: период инкубации, период распространения и период локализации инфекции. В первом периоде изменения в Р. и нарушения общего состояния организма определяются тяжестью ранения и кровопотерей. Второй период наступает через 1-3 дня после ранения и характеризуется распространением микроорганизмов в окружающие Р. ткани. Появляются признаки воспаления: серозно-гнойное, а потом гнойное отделяемое, гиперемия и инфильтрация кожи вокруг Р., некротические налеты на раневой поверхности. Общее состояние соответствует тяжести гнойной интоксикации, нарастают лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличивается СОЭ, температура тела повышается до 38-39—. Этот период продолжается до 2 нед. В случае попадания в рану возбудителя дифтерии развивается дифтерия раны: раневая поверхность покрывается толстым фибринозно-некротическим налетом, отмечаются явления общей интоксикации, признаки поражения сердечно-сосудистой и нервной систем (см. Дифтерия). Период локализации инфекции характеризуется очищением Р. от некротических масс: раневая поверхность покрывается грануляциями, по краям Р. появляются островки эпителизации.
Для первого периода раневого процесса характерны осложнения, связанные с кровопотерей, развитием шока, повреждением внутренних органов и головного мозга. В период распространения инфекции могут возникнуть гнойные затеки, флегмоны, абсцессы, лимфаденит, рожистое воспаление (см. Рожа), гангрена, вызванная анаэробной или гнилостной инфекцией, тромбофлебит и др. Общее состояние ухудшается, развиваются явления гнойно-резорбтивной лихорадки, или сепсиса. В результате гнойного расплавления стенки сосуда может возникнуть вторичное аррозивное кровотечение.
В период заживления Р. возможно вторичное ее нагноение в результате дополнительной травмы, попадания вирулентной флоры или общего ослабления организма в связи с тяжелым ранением или присоединением, напр., пневмонии.
В связи с нарушением процессов регенерации могут наблюдаться расхождение краев раны после снятия швов, образование незаживающих язв или деформирующих ткани грубых рубцов. Кроме осложнений в области раны возможно развитие и общих осложнений. Напр., при массивном размозжении тканей может возникнуть острая почечная недостаточность, при длительном гнойном процессе - амилоидоз. Возможно также возникновение пневмонии или обострение различных заболеваний, напр. гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатита и др.
При ранении может развиться так наз. раневой психоз. Наиболее часто он проявляется делириозным синдромом, в тяжелых случаях наблюдается двигательное возбуждение, реже ступор.
Лечение включает воздействие на местный патол. процесс и на организм в целом. Оно представляет собой комплекс последовательно выполняемых мероприятий в зависимости от характера и локализации ранения, состояния раненого. При оказании первой помощи на месте ранения необходимо остановить кровотечение путем наложения давящей повязки, создания возвышенного положения или форсированного сгибания пораженной конечности, сдавливания кровоточащего сосуда на протяжении вне раны или наложения кровоостанавливающего жгута (см. Кровотечение). Перед наложением асептической повязки поверхность, окружающую Р., освобождают от одежды или обуви и обрабатывают антисептическим раствором, напр. бриллиантового зеленого или 5% спиртовым раствором йода. При небольших поверхностных Р. без инородных включений возможно нанесение на их поверхность пленкообразующих препаратов (лифузоля, пластубола и др.).
При переломах костей, ранении суставов, крупных кровеносных сосудов и обширных повреждениях мягких тканей вводят обезболивающие средства и производят транспортную иммобилизацию с помощью шин (см. Шинирование) или подручного материала, после чего пострадавшего следует срочно доставить в леч. учреждение. При отчленении сегмента конечности или пальцев рук их надо обернуть стерильными салфетками, поместить в полиэтиленовый пакет и уложить в другой пакет со льдом, чтобы сохранить для возможной реплантации с использованием микрохирургической техники (см. Микрохирургия). Нельзя помещать отчлененные сегменты непосредственно на лед, т. к. талая вода нарушает трофические свойства тканей. Нельзя также замораживать эти сегменты.
В условиях стационара осуществляют мероприятия по профилактике или выведению раненого из шока, вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин (см. Столбняк) и ведут подготовку к операции (см. Предоперационный период). Производят первичную и вторичную хирургическую обработку раны, пластические операции по закрытию раневого дефекта. Первичная хирургическая обработка включает иссечение краев и стенок Р. с удалением всех нежизнеспособных тканей, инородных тел, костных отломков. При этом выполняют ревизию Р. и при необходимости сшивают поврежденные сосуды, нервы, сухожилия. Перед хирургической обработкой используют обильное промывание Р. пульсирующей струей воды с добавлением антисептиков и вакуумную обработку, к-рые способствуют очищению Р. и улучшению кровообращения в окружающих тканях. При вторичной хирургической обработке применяют раствор антисептика в сочетании с воздействием ультразвука.
В первой и второй фазах раневого процесса местно применяют повязки с гипертоническими р-рами, антисептиками, специфическими бактериофагами, протеолитическими ферментами, способствующими очищению и обеззараживанию раны. В период заживления и появления грануляций без обильного гнойного отделяемого используют мазевые повязки для предупреждения подсыхания и травмы гранулирующей поверхности Р. Мази с лекарственными и витаминными наполнителями стимулируют образование соединительной ткани и эпителизацию раны.
В послеоперационном периоде для очищения раны, ликвидации воспалительного процесса и стимуляции регенераторных процессов используют УФ-облучение (см. Светолечение), УВЧ-терапию, электрофорез с антисептиками, протеолитическими ферментами и препаратами, препятствующими образованию грубой соединительной ткани. Возможно местное применение лазерного излучения (см. Лазеры) и магнитных полей (см. Магнитотерапия). В позднем периоде формирования рубца назначают грязевые и парафиновые аппликации (см. Грязелечение, Парафинолечение).
При обширных ранениях и комбинированных поражениях проводят лечение в управляемой абактериальной среде, а также гипербарическую оксигенацию. Эти методы способствуют улучшению репаративных процессов; показаны при подозрении на анаэробную инфекцию.
Оперативное лечение Р. сочетают с общеукрепляющей, антибактериальной и иммуностимулирующей терапией, применением анаболических средств, переливаний компонентов крови, кровезаменителей и белковых препаратов (см. Белковые гидролизаты, Кровезамещающие жидкости, Переливание крови), дезинтоксикационной терапией, введением специфических анатоксинов для борьбы с инф. осложнениями. Активно включают на всех этапах лечения ЛФК.
Прогноз зависит от характера и объема ранения. При небольших Р. без повреждения жизненно важных органов и костей прогноз благоприятный. При обширных размозженных ранах с присоединением анаэробной инфекции, сопровождающихся большой кровопотерей, прогноз может быть неблагоприятным.
Прогноз всегда серьезен при комбинированном поражении, напр. при попадании в рану ОВ или РВ.
Раны в судебно-медицинском отношении. Р. являются объектом суд-мед. экспертизы при освидетельствовании лиц, исследовании трупов, анализе мед. документов - историй болезни, амбулаторных карт и др. Их экспертная оценка позволяет определить вид оружия, к-рым нанесена Р. (твердый, тупой предмет, колюще-режущий, рубящий и т. д.), а в ряде случаев и его особенности (напр., материал, из к-рого он изготовлен, его размеры, характер поверхности и др.), механизм образования, прижизненность, давность, а при множественных Р. и последовательность их причинения, степень тяжести телесных повреждений и др.
Весьма важным в связи с этим является тщательное описание медработником, производящим осмотр и хирургическую обработку Р., ее локализации, формы, размеров, особенностей краев (ровные или нет, совпадают или не совпадают при сопоставлении, осаднены или нет) и концов (острые, скругленные, П-образные), наличия посторонних наложений и внедрений, состояния окружающих тканей и других особенностей, отражающих специфику данной Р. Участки ткани, иссеченные при хирургической обработке Р., подлежат фиксации в 10% р-ре формалина и последующей передаче работникам следствия.
А. Д. Тимошин; И. В. Буромский (суд).
Краткая Медицинская Энциклопедия, издательство "Советская Энциклопедия", издание второе, 1989, Москва
