WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Перейти к следующей новости ' ||ФИЗИОЛОГИЯ МЫЩЦ. Скелетная мышца представляет собой сложно устроенный орган движения. Двигательная деятельность мышцы осуществляется образующими ее мышечными волокнами, которые обладают свойством возбудимости и сократимости. Деятельность скелетных мышц-их возбуждение и сокращение - возникает только под влиянием нервных импульсов, приходящих из ц. н. с.'Перейти к предыдущей новости ' ||ОПЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА. Меатотомию - расщепление наружного отверстиям,мочеиспускательного канала - применяют при врожденных или приобретенных его сужениях. Под местной анестезией (1-2 мл 1% раствора новокаина) производят разрез на задней стенке мочеиспускательного канала ножницами, одна из бранш которых введена в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Разрез производят по средней линии длиной 1-2 см. Края расщепленной слизистой сшивают с кожей.'Новости

МОЧЕПОЛОВЫЕ СВИЩИ.

Патологическое сообщение между полостью различных отделов мочевых путей и полостью половых органов. Топографо-анатомически различают уретро-тригональный свищ (свищ в области уретро-тригонального сфинктера), пузырно-влагалшцный, пузырно-маточно-шеечно-влагалищный свищ, мочеточниково-влагалищный свищ, прямокишечно-влагалищный, прямокишечно-промежностный свищ.

По этиологическому признаку различают: 1) врожденные - эпи-, гипоспадия, эктопия мочевого пузыря, эктопия добавочного мочеточникового устья, пузырно-пупочный свищ; 2) самопроизвольные разрывы мочевого пузыря; 3) акушерские свищи: после затяжных родов или родоразрешающих операций (первичные или некротические); 4) хирургические свищи - после полостных, влагалищных и урологических операций; 5) травматические свищи мирного и военного времени; 6) онкологические свищи как следствие прорастания стенки пузыря раковой опухолью или передозировки лучевой терапии.

Мочеполовые свищи у женщин.

Акушерские свищи встречаются наиболее часто. Жалобы на частичное или полное недержание мочи; постоянное выделение и запах мочи, ссадины и боли в области наружных половых органов, отсутствие аппетита, бессонница. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, отечна, местами покрыта нагнаивающимися ссадинами. Края свищевого отверстия отечны, неровны, инфильтрированы, покрыты клочками некротизированной ткани, при прикосновении легко кровоточат.

Осложнения: пиодермиты, экзематозная сыпь, дерматозы, фурункулез, зуд в области наружных половых органов, ягодиц или внутренних поверхностей бедер. Ввиду образования обширных рубцов в области свищей влагалище может резко укорачиваться, своды становятся мелкими или плоскими, а через просвет свища частично или полностью выпячивается слизистая оболочка пузыря.

С целью диагностики вводят зонд или катетер в мочеиспускательный канал, из которого он легко проникает через свищ во влагалище. Мочевой пузырь наполняют раствором метиленового синего, а в обнаженном зеркалами влагалище прослеживают появление краски.

Характерным симптомом для мочеточниковых свищей является одновременное отхождение мочи через мочеиспускательный канал и непроизвольное поступление мочи во влагалище. Цистоскопию (см.) рекомендуется проводить в коленно-локтевом положении. Хромоцистоскопия и урография при мочеполовыхи мочеточниковых свищах должны выполняться при подозрении на мочевой затек, который может быть вследствие травмы мочевой системы во время гинекологических операций или наличия мочеточниково-влагалищных свищей.

Пузырно-шеечно-влагалищный свищ представляет собой патологическое сообщение между полостью мочевого пузыря и каналом шейки матки и появляется в результате акушерской травмы. Эти свищи обычно малых размеров, вытекание мочи не столь обильное, а позывы на мочеиспускание не учащены.

Наиболее частая причина возникновения прямокишечно-влагалищных свищей - затяжные роды и применение родоразрешающих операций. Каловые массы выделяются через влагалище. Зондирование и микроклизмы из контрастных веществ указывают на наличие свища.

Лечение.

Мероприятия, способствующие самопроизвольному заживлению мочеполовых свищей: ванны (38 град.) по 10 мин., введение в мочевой пузырь постоянного катетера на 7 дней, прижигания краев свища 3% раствором азотнокислого серебра. При небольших свищах показана чрезпузырная электрокоагуляция.

Оперативное лечение. При зашивании мочеполовых свищей является общепринятым метод расщепления. Учитываются величина свища, локализация, отношение его к сфинктеру и мочеточниковым устьям, количество рубцовой ткани, доступность, степень сохранения сфинктера, проходимость уретры, подвижность шейки матки и состояние связочного аппарата.

Предоперационная подготовка: после тщательного сбривания волос с наружных половых органов ежедневно теплые тазовые ванны. При пиодермите применяются 2-5% стрептоцидовая или синтомициновая мазь или мазь Вишневского, спринцевания с дозированным раствором молочной кислоты. При пиелоциститах - гексаметилентетрамин (уротропин) внутрь (по 1 г 3 раза в день) или внутривенно (40% раствор по 10 мл через день). Накануне операции - слабительное и очистительная клизма.

Рис. 1. Инструментарий, используемый при операциях зашивания свищей: 1 - скальпели с клинками различной кривизны; 2 - боковое, изогнутое зеркало для обнажения труднодоступного свища; 3 - желобоватое зеркало; 4 - крючки и распатор.



Рис. 1. Инструментарий, используемый при операциях зашивания свищей: 1 - скальпели с клинками различной кривизны; 2 - боковое, изогнутое зеркало для обнажения труднодоступного свища; 3 - желобоватое зеркало; 4 - крючки и распатор.



У больных с маленькими свищами, располагающимися на передней стенке влагалища, с совершенно подвижными краями, обезболивание можно не применять. При комбинированных свищах и повторных фистулорафиях обезболивание достигается потенцированным или кислородно-эфирным наркозом. Для ушивания свищей требуется дополнительный инструментарий (рис. 1). Положение больной во время операции - на спине с приподнятым тазом и несколько опущенным головным концом. Дезинфицируются половые органы чистым спиртом, настойкой йода, влагалище - только спиртом.

При уретро-влагалищных свищах после произведенного продольного разреза слизистой оболочки передней стенки влагалища расслаивают малыми тупферами, ножницами и пальцами стенки влагалища и мочевого пузыря и отсепаровывают уретру и дно пузыря; при этом обнаруживается свищ (рис. 2). Рану орошают 50 000 ЕД колимицина. Швы накладывают в два этажа - капроновыми или нейлоновыми узловатыми швами соединяют края свища, на слизистую оболочку влагалища накладывают кетгутовые швы. Перед накладыванием второго этажа швов резецируют избытки краев слизистой оболочки влагалища. Условия для первичного заживления: хорошее соприкосновение краев, достаточная для накладывания швов ширина освеженных поверхностей; необходимо избегать захватывания в шов неиссеченной рубцовой ткани и слизистой оболочки пузыря, швы накладывать в поперечном направлении сверху вниз.

Рис. 2. Уретро-влагалищный свищ; разрез слизистой оболочки влагалища и высвобождение свищевого отверстия.



Рис. 2. Уретро-влагалищный свищ; разрез слизистой оболочки влагалища и высвобождение свищевого отверстия.



Рис. 3. Пузырно-влагалищный свищ; круговой разрез у края свища и продольный разрез уретры до свища.



Рис. 3. Пузырно-влагалищный свищ; круговой разрез у края свища и продольный разрез уретры до свища.



Рис. 4. Разъединены влагалище и мочевой пузырь, рассечена рубцовая ткань. Наложен первый этаж швов.



Рис. 4. Разъединены влагалище и мочевой пузырь, рассечена рубцовая ткань. Наложен первый этаж швов.



При зашивании сложных для оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей (с наличием стеноза и стриктуры влагалища, выраженной деструкции шейки матки) доступ обеспечивается иссечением рубца и применением одного из вспомогательных разрезов - перинеотомия, параректальный, паравагинальный, эпизиотомический разрезы и расслабляющие насечки. Плотный каллезный рубец вокруг свища иссекают. При заращении канала шейки матки или облитерации уретры проходимость их восстанавливают маточным зондом. В целях профилактики возможных повреждений мочеточниковых устьев, располагающихся у краев свища, полезно непосредственно перед операцией ввести внутривенно 4 мл 0,4% раствора индигокармина для окрашивания мочи на все время операции. На рис. 3-6 показаны основные этапы операции.

При пузырно-шеечно-влагалищных свищах показано освежение и ушивание свища (рис. 7 и 8).

Уретропластикой восстанавливается целость уретры как мочевыводящего канала, а уретропоэзом создается новый канал и уретро-тригональный сфинктер. Уретропластика показана: а) при разрывах верхней трети уретры, возникших в результате травмы; б) при уретро-вагинальных свищах; в) при дивертикулах уретры; г) при чрезмерно расширенной уретре; д) при недостаточности уретро-пузырного сфинктера. Уретропоэз показан: а) при наличии продольно расположенных разрушений передней губы шейки матки, передней стенки влагалища, области уретро-тригонального сфинктера и уретры (при этом определяется продольно расположенный и обезображивающий разрыв, идущий от наружного отверстия уретры через всю уретральную область, сфинктер, переднюю губу шейки матки); б) при разрушении сфинктера нижней половины уретры и сохранившейся целости шейки матки. При разрушенной уретре определяется блестящая, лоснящаяся поверхность, покрытая обычно тонкими продольными рубцовыми складками.

Рис. 5. Наложен второй этаж швов на стенку мочевого пузыря.



Рис. 5. Наложен второй этаж швов на стенку мочевого пузыря.



Рис. 6. После операции в мочевой пузырь введен постоянный катетер (на 5 суток).



Рис. 6. После операции в мочевой пузырь введен постоянный катетер (на 5 суток).



Уретропоэз по А. М. Мажбицу состоит из двух моментов - создания самой трубки уретры и образования сфинктера-жома из преректальной части леватора. Уретральная трубка создается из сохранившейся передней рубцово измененной стенки разрушенной уретры.

После дезинфекции спиртом половых органов в пузырь вводится и оставляется в нем в течение всей операции и послеоперационного периода катетер. На слизистой оболочке передней стенки влагалища очерчивается подковообразный разрез: сначала производят поперечный разрез, открытый дугой кверху, позади и отступя от нижнего края зияющего отверстия на 0,5 см. От обоих концов этого разреза проводятся по направлению к клитору два боковых продольных разреза почти параллельно один другому. Этим разрезом сразу намечается лоскут для создания трубки, куда входит уцелевшая передняя стенка уретры, прилегающая непосредственно к симфизу и интимно с ним связанная. Ширина лоскута 2,5 см, длина 3-4 см.

Рис. 7. Пузырно-шеечно-влагалищный свищ. Поперечный разрез дугообразной формы для освежения свища.



Рис. 7. Пузырно-шеечно-влагалищный свищ. Поперечный разрез дугообразной формы для освежения свища.



Рис. 8. Мочевой пузырь отслаивается от шейки матки. На отверстия наложены нейлоновые швы, на влагалище - кетгутовые швы.



Рис. 8. Мочевой пузырь отслаивается от шейки матки. На отверстия наложены нейлоновые швы, на влагалище - кетгутовые швы.



Рис. 9. Уретропоэз. Прерывистой линией обозначен продольный разрез слизистой оболочки влагалища, имеющий форму камертона.



Рис. 9. Уретропоэз. Прерывистой линией обозначен продольный разрез слизистой оболочки влагалища, имеющий форму камертона.



Рис. 10. Формирование тонкими нейлоновыми швами нового мочеиспускательного канала.



Рис. 10. Формирование тонкими нейлоновыми швами нового мочеиспускательного канала.



От середины подковообразного разреза вниз, не доходя 0,5 см до наружного зева шейки матки, делают продольный разрез слизистой оболочки влагалища, в результате чего форма участка освежения напоминает камертон (рис. 9). Острым и тупым путем расслаивают внутренние и наружные края в области всего разреза и отсепаровывают дно пузыря. Завертывают края лоскута на катетере, тонкими нейлоновыми швами формируют трубку (рис. 10). Накладывают второй ярус нейлоновых швов, и после смещения шейки матки в стороны производят разрез в области нижней трети большой половой губы. Обнажают леватор и рассекают ножницами (рис. 11). Высвобожденную ножницами из-под нисходящей лонной дуги мышцу перекидывают на противоположную сторону; на культю ректального отрезка леватора накладывают швы, ушивают кетгутом ложе, из которого была отсепарована мышца. Пришивают узловатыми нейлоновыми швами трансплантированную мышцу к поверхности созданной уретральной трубки в области, соответствующей обычному расположению сфинктера (рис. 12). Слизистую оболочку, влагалища зашивают кетгутовыми швами (рис. 13). Во влагалище вводят на 24 часа тампон. Мочевой пузырь промывают теплым раствором борной кислоты, по этому же методу производится уретропоэз при гипоспадии.

Рис. 11. Наложен второй ярус швов, высвобожден леватор.



Рис. 11. Наложен второй ярус швов, высвобожден леватор.



Рис. 12. Создание сфинктера из отрезка леватора.



Рис. 12. Создание сфинктера из отрезка леватора.



Рис. 13. Ушивание раны слизистой оболочки влагалища.



Рис. 13. Ушивание раны слизистой оболочки влагалища.



Рис. 14. Зашивание прямокишечно - влагалищного свища.



Рис. 14. Зашивание прямокишечно - влагалищного свища.



Послеоперационный уход: в течение 3-4 дней промывают мочевой пузырь. Катетер удаляют на 4-5-е сутки. Очистительная клизма на 3-й день; слабительное на 6-й день. Больная встает на 12-й день.

Самопроизвольное заживление маленьких прямокишечно-влагалищных свищей иногда достигается прижиганием краев 5% раствором азотнокислого серебра. Если свищевое отверстие располагается близко к заднему проходу, мостик рассекают и возникший дефект зашивают по типу кольпопроктоперинеорафии. Производят циркулярный разрез слизистой оболочки вокруг свищевого отверстия, острым и тупым путем расщепляют слизистую оболочку влагалища и стенку прямой кишки, после чего накладывают тонкие шелковые швы на кишку, а кетгутовые на влагалище (рис. 14). Если свищ располагается симметрично по отношению к обоим леваторам, то поверх области зашитого свища их сшивают между собой.

Кольпоклейзис.

Маточно-ректальный свищ возникает при тяжелой родовой травме или лучевой терапии рака женских половых органов. При иноперабельном пузырно-влагалищном свище у женщин пожилого возраста такой свищ создают искусственно (кольпоклейзис). В прямокишечно-влагалищной перегородке создают свищевое отверстие с последующим обшиванием краев его. В области вульвы производят на всем протяжении круговой разрез с иссечением слизистой оболочки шириной 1,5-2 см. Рану ушивают в два этажа узловатыми швами. В последующем у женщины моча вместе с каловыми массами выделяется через прямую кишку.

Операция Ван-Гука-Боари.

В случаях ранения мочеточника в области, близкой к мочевому пузырю, производят пересадку мочеточника в пузырь.

Если не удается подтянуть мочеточник к пузырю, то пользуются пластическим удлинением мочеточника путем выкраивания из стенки пузыря длинного лоскута во всю толщу его стенки с основанием у верхушки пузыря. Полученный дефект пузыря закрывают наложением швов, а лоскут отворачивается вверх и свертывается в виде трубки. Раневые поверхности трубки соединяются рядом швов. В созданный трубчатый придаток пузыря вшивается почечный конец мочеточника на мочеточниковом катетере.

А. Мажбиц.


Предыдущая новость Все новости Следующая новость

Текущая новость: "МОЧЕПОЛОВЫЕ СВИЩИ."


Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115





Рейтинг@Mail.ru
Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2020 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru