WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Перейти к следующей новости ' ||НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Можно условно разделить на две большие группы: 1) фармацевтическую несовместимость, 2) фармакологическую несовместимость.'Перейти к предыдущей новости ' ||НЕРВЫ (латынь nervi). В составе нервов одни нервные волокна проводят раздражения с периферии в головной и спинной мозг, по другим волокнам импульсы из ц. н. с. следуют к органам. Более крупные нервы называют нервными стволами. Нервы, отходящие от стволов, обозначают как их ветви.'Новости

СИМПТОМАТИКА РАНЕНИЙ НЕРВА.

Складывается из чувствительных и двигательных расстройств, обусловленных перерывом проводимости нерва. В поздние сроки после ранения к параличу присоединяется атрофия мышечных групп, которые иннервировались пораженным нервом. Район кожной чувствительности суживается за счет коллатеральной иннервации.

Для диагностики травм периферических нервов необходимо определить какой нерв поврежден, выяснить вид и механизм повреждения, установить, происходит ли невротизация периферического отрезка нерва или наступила патологическая регенерация с образованием концевой невромы. Уточнить степень и характер нарушений двигательной функции помогает электродиагностика.

Лечение.

При первичной хирургической обработке раны шов нерва показан, если ожидается гладкое заживление раны. В сильно инфицированных или размозженных ранах первичный шов на нерве не накладывают. Рану лечат ожидая ее заживления, и уточняют диагностику поражения нерва. Боли типа каузальгии, наличие давящих на нерв инородных тел, вторичные кровотечения из расположенных рядом с раненым нервом кровеносных сосудов вынуждают к операции в еще не зажившей ране. Если после заживления раны признаки восстановления проводимости не появляются, не нужно медлить с хирургическим лечением, характер которого до операции может быть определен только приблизительно. При выборе оперативного подхода к нерву нужно учесть необходимость закрытия нерва после операции неповрежденными мышечными слоями. Подход к нерву по его проекции невыгоден, так как послеоперационные рубцы вновь сдавят нерв, вызывая боли. Поэтому предложен окольный путь подхода (Г. А. Рихтер). Разрез кожи, фасции, место раздвигания мышц располагают в разных плоскостях (рис. 4).

Из многочисленных доступов к плечевому сплетению наиболее выгоден доступ Г. А. Рихтера (рис. 5). При затруднениях, которые могут встретиться за ключицей, последнюю перепиливают по типу "русского замка" для облегчения последующего сшивания.

Рис. 4. Пути внепроекционного доступа к нервным стволам: 1 - к n. medianus; 2 - к n. ulnaris; 3 - к n. radialis.



Рис. 4. Пути внепроекционного доступа к нервным стволам: 1 - к n. medianus; 2 - к n. ulnaris; 3 - к n. radialis.



Внепроекционный доступ к сосудисто-нервному пучку подкрыльцовой ямки производят разрезом на 2-3 см кнаружи от продолжения внутренней борозды двуглавой мышцы плеча, проекционный - по продолжению внутренней борозды плеча. Обнажают клювовидно-плечевую мышцу и кнутри от нее выделяют сосудисто-нервный пучок (рис. 6).

Срединный нерв на плече выделяют в переднем ложе у края двуглавой мышцы (рис. 4), а в дистальной части предплечья нерв обнажают обязательно внепроекционным разрезом (рис. 7) между сухожилиями мышц длинной ладонной и лучевым сгибателем кисти.

Локтевой нерв в проксимальной трети плеча обнажают кнутри от плечевой артерии, в нижней трети - кнутри от внутренней борозды плеча. На предплечье локтевой нерв, спускаясь за внутренним мыщелком, ложится между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев.

Рис. 5. Внепроекционный доступ к плечевому сплетению по Рихтеру (а - в - этапы операции): 1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - a. subclavia; 3 - т. pectoralis minor (пересечена); 4 - plexus bra-chialis (внутренний пучок) et n. cutaneus brachii med.; 5 - m. coracobrachial; 6 - plexus brachialis (наружный пучок); 7 - n. musculocutaneus; 8 - processus coracoideus; 9 - стволы плечевого сплетения; 10 - n. phrenicus.



Рис. 5. Внепроекционный доступ к плечевому сплетению по Рихтеру (а - в - этапы операции): 1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - a. subclavia; 3 - т. pectoralis minor (пересечена); 4 - plexus bra-chialis (внутренний пучок) et n. cutaneus brachii med.; 5 - m. coracobrachial; 6 - plexus brachialis (наружный пучок); 7 - n. musculocutaneus; 8 - processus coracoideus; 9 - стволы плечевого сплетения; 10 - n. phrenicus.



Рис. 6. Обнажение нервных стволов в подмышечной ямке (срединный и локтевой нервы оттянуты в наружную сторону): 1 - m. pectoralis major; 2 - a. axillaris; 3 - plexus orachialis (внутренний пучок); 4 - n. axillaris; 5 - n. cutaneus antebrachii medialis; 6 - п. radialis; 7 - n. cutaneus brachii med.; 8 - v. basilica; 9 - m. coracobrachial; 10 - n. raedianus; 11 - n. ulnaris; 12 - plexus brachia-lis (наружный пучок).



Рис. 6. Обнажение нервных стволов в подмышечной ямке (срединный и локтевой нервы оттянуты в наружную сторону): 1 - m. pectoralis major; 2 - a. axillaris; 3 - plexus orachialis (внутренний пучок); 4 - n. axillaris; 5 - n. cutaneus antebrachii medialis; 6 - п. radialis; 7 - n. cutaneus brachii med.; 8 - v. basilica; 9 - m. coracobrachial; 10 - n. raedianus; 11 - n. ulnaris; 12 - plexus brachia-lis (наружный пучок).



Лучевой нерв выделяют в подмышечной впадине кзади от артерии (рис. 6). В верхней трети плеча лучевой нерв может быть выделен между широчайшей мышцей спины и плечевой костью (рис. 6). В средней трети плеча лучевой нерв выделяют разрезом по задней стороне, проходят между длинной и наружной головкой трехглавой мышцы и на кости (рис. 4, 3) обнажают лучевой нерв. На предплечье лучевой нерв выделяют у внутренней стороны плече-лучевой мышцы. Мышечно-кожный нерв выделяют на плече кнаружи от плечевой артерии.

Бедренный нерв открывают разрезом по внутреннему краю портняжной мышцы, где производят рассечение глубокой фасции бедра и у внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы обнажают бедренный нерв. Оперативный подход к запирательному нерву показан на рис. 8.

Рис. 7. Внепроекционный доступ к срединному нерву: I - m. flexor carpi radialis; 2 - рубец в фасции; 3 - т. palmaris longus.



Рис. 7. Внепроекционный доступ к срединному нерву: I - m. flexor carpi radialis; 2 - рубец в фасции; 3 - т. palmaris longus.



Обнажение седалищного нерва в ягодичной области производят внепроекцнонным разрезом с отбрасыванием ягодичной мышцы (рис. 9). В верхней трети бедра нерв обнажают между двуглавой мышцей и большой приводящей (рис.10). В средней трети бедра седалищный нерв выделяют внепроекционно, сообразуясь с рубцами кожи, и проходят в щель между мышцами - двуглавой с наружной, полусухожильной и полуперистой с внутренней стороны.

Доступ к началу общего малоберцового и большеберцового нерва показан на рис. 17, а к глубокому малоберцовому нерву- на рис. 11. Большеберцовый нерв в средней трети голени обнажают разрезом по внутреннему краю икроножной мышцы, оттягивая ее кзади; видную на дне раны камбаловидную мышцу отделяют от кости и также оттягивают кзади, обнажая нерв. (рис. 12).

Рис. 8. Доступ к запирательиому нерву на периферии: 1 - m. adductor longus; 2 - m. ресtineus; 3 - ветви n. obturatorius; 4 - m. obturator ext.; 5 - m. adductor brevie.



Рис. 8. Доступ к запирательиому нерву на периферии: 1 - m. adductor longus; 2 - m. ресtineus; 3 - ветви n. obturatorius; 4 - m. obturator ext.; 5 - m. adductor brevie.



Операцию на нерве в зажившей ране начинают с иссечения рубцов и обнаружения нерва. Иссечение рубцов нужно сочетать с внепроекционным подходом к нерву; поэтому если иссекают поперечный рубец, то к концам его следует прибавить два продольных разреза, идущих вне проекции нерв. (рис. 7). Иссекая рубцы, стараются вскрыть анатомические мышечные ложа и выделить

Рис. 9. Доступ к седалищному нерву в ягодичной области: 1 - m. gluteus maxim us (отсечена); 2 - m. gluteus medius; 3 - m. piriformis; 4 - spatium infrapiriforme; 5 - trochanter major; 6 - марля, оттягивающая n. ischiadicus.



Рис. 9. Доступ к седалищному нерву в ягодичной области: 1 - m. gluteus maxim us (отсечена); 2 - m. gluteus medius; 3 - m. piriformis; 4 - spatium infrapiriforme; 5 - trochanter major; 6 - марля, оттягивающая n. ischiadicus.



Рис. 10. Подход к седалищному нерву на бедре: (между двуглавой мышцей бедра и приводящей мышцей) 1 - m. adductor minimus; 2 - т. adductor magnus; 3 - т. biceps femoris; 4 - n. ischiadicus.



Рис. 10. Подход к седалищному нерву на бедре: (между двуглавой мышцей бедра и приводящей мышцей) 1 - m. adductor minimus; 2 - т. adductor magnus; 3 - т. biceps femoris; 4 - n. ischiadicus.



Hерв выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Взяв выделенные здоровые части нерва на держалки, начинают отделение нерва от рубцов. Дойдя до места травмы, стараются точно отпрепаровать центральный и периферический концы нерва. Среди рубцовой ткани часто прощупывается или бывает видна центральная неврома, соединенная с периферической глиомой.

При сомнении в проводимости нерва во время операции производят исследование нерв электродом, который прикладывают выше места ранения; сокращение мышц говорит о сохранившейся проводимости.

Рис. 11. Доступ к глубокому малоберцовому нерву: 1 - m. tibialis ant.; 2 - a. tibialis ant.; 3 - n. peroneus profundus; 4 - m. extensor hallucis longus; 5 -m. extensor digitorum longus.



Рис. 11. Доступ к глубокому малоберцовому нерву: 1 - m. tibialis ant.; 2 - a. tibialis ant.; 3 - n. peroneus profundus; 4 - m. extensor hallucis longus; 5 -m. extensor digitorum longus.



Обнаруженное патологическое состояние нерва диктует характер оперативного вмешательства: при сдавлении (рис. 13) производят устранение сдавливающих нерв тканей, иссечение рубцов в окружности нерва - наружный невролиз. При наличии рубцов в толще нерва производят внутренний невролиз. Под эпиневрий вводят 1-2% раствор новокаина (также при операциях под наркозом). Вскрывают эпиневрий, выделяют небольшим скальпелем отдельные нервные волокна, между которыми иссекают грубую соединительную ткань. Восстанавливают нерв сшиванием эпиневрия тонким шелком или капроном и погружают его в освеженное мышечное ложе (рис. 14). При нарушении контакта между центральным и периферическим отрезками нерва производят его сшивание (см. Нервный шов). Представляет значительные трудности восстановление больших дефектов нерва. Диастаз в 3-4 см удается устранить, выделяя нерв на значительном протяжении и одновременно придавая конечности сближающее концы нерва положение. Это положение после сшивания нерва фиксируют шиной или гипсом. При невозможности соединить концы нерва его осторожно вытягивают за неврому, введя в него новокаин. При вытяжении периферического отрезка нерва допускается большая сила. При дефектах в 8-10 см лучевого нерва на плече, а локтевого нерва на предплечье можно уменьшить диастаз, переместив нервный ствол в более прямолинейное положение. Лучевой нерв перемещают в туннель, проложенный между двуглавой и плечевой мышцами (рис. 15), локтевой - на переднюю поверхность плеча, под группу сгибателей, для чего также образуют под ней туннель (рис. 16) либо отделяют долотом внутренний надмыщелок плеча вместе с прикрепленными сгибателями.

Рис. 12. Внепроекционный доступ к большеберцовому нерву в средней трети голени: 1 - m. gastrocnemius; 2 - m. soleus; 3 - n. tibialis; 4 - m. flexor digitorum longus.



Рис. 12. Внепроекционный доступ к большеберцовому нерву в средней трети голени: 1 - m. gastrocnemius; 2 - m. soleus; 3 - n. tibialis; 4 - m. flexor digitorum longus.



Рис. 13. Сдавление лучевого нерва бугристой костной мозолью в средней трети плеча.



Рис. 13. Сдавление лучевого нерва бугристой костной мозолью в средней трети плеча.



Рис. 14. Под лучевым нервом сшивается трехглавая мышца 1 - caput longum m. tricipitis brachii; 2 - caput lat. m. tricipitis brachii.



Рис. 14. Под лучевым нервом сшивается трехглавая мышца 1 - caput longum m. tricipitis brachii; 2 - caput lat. m. tricipitis brachii.



Рис. 15. Методика перемещения лучевого нерва при больших его дефектах.



Рис. 15. Методика перемещения лучевого нерва при больших его дефектах.



Для других нервов пользуются этапным методом. В первый этап концы нерва, не освежая, стягивают швом (за неврому и глиому) насколько возможно. Зашив рану, фиксируют гипсом приданное конечности положение.

В послеоперационном периоде положение конечности постепенно изменяют, производя этим осторожное вытяжение нерва. Через 1-1, 5 месяца, достигнув исходного положения конечности, концы нерва вновь обнажают и мобилизуют, конечности снова придают сближающее концы нерва положение и при устраненном диастазе и удаленной невроме и глиоме накладывают шов на нерв (второй этап). Делать операцию в три этапа не рекомендуется, так как образуется большое количество рубцов и регенеративная способность нерва падает.

При дефектах нерва в 12-13 см и более применяют пластические методы. Пораженный нерв замещают ветвями здорового нерва или консервированными трансплантатами.

Использование двигательных волокон соседнего здорового нерва сопряжено с утратой функции тех мышц, к которым шли эти ветви, что необходимо строго учитывать. Операция центральной имплантации особенно показана при необходимости снизить функцию здорового нерва и восстановить соседний парализованный нерв: например, пересадка ветвей здорового большеберцового нерва в пораженный малоберцовый (рис. 17). Разрез проводят между проекциями этих нервов и, открывая наружную сторону подколенной ямки, выделяют больше- и малоберцовый нерв, разводят головки икроножных мышц, выделяя несколько крупных мышечных ветвей большеберцового нерва. Их выделяют как можно дистальнее и отсекают, делают надсечку на малоберцовом нерве и вшивают в нее отсеченные от большеберцового нерва ветви. Очень большие дефекты замещают трансплантатами - формалинизированными или замороженными нервами от животных пли от трупа человека.

Рис. 16. Методика перемещения локтевого нерва при больших его дефектах.



Рис. 16. Методика перемещения локтевого нерва при больших его дефектах.



Рис. 17. Метод использования двигательных ветвей большеберцового нерва при параличе малоберцового нерва: 1 - n. tibialis; 2 - caput lat. m. gastrocnemii; 3 - n. peroneus communis.



Рис. 17. Метод использования двигательных ветвей большеберцового нерва при параличе малоберцового нерва: 1 - n. tibialis; 2 - caput lat. m. gastrocnemii; 3 - n. peroneus communis.



Нервы иссекают стерильно, отмывают от крови и помещают в банку с 10% раствором формалина; через 10-12 дней трансплантаты готовы к употреблению. Перед началом операции их опускают на 30- 40 мин. в теплый физиологический раствор. То же производят с замороженными нервами. Если трансплантаты тонки, их соединяют по 2-3. После удаления невромы и глиомы в дефект за эпиневрий вшивают трансплантат. Вкалывания игл производят со стороны трансплантата. Особенно важно хорошо укрыть нервы мышечными пластами.

Для борьбы с болями и спастическим состоянием мышц применяют операции, прерывающие проводимость нервов (невротомия, невротрипсия, неврэктомия). К такой операции вынуждают тяжелые, изнуряющие больного боли, если они вызваны неизлечимой злокачественной опухолью или же упорно не поддаются никаким медикаментозным, физиотерапевтическим и другим консервативным мероприятиям, включая параневральное введение новокаина (особенно при болях, вызванных концевой невромой после ампутации).

Невротомия (пересечение нервов ) может быть произведена под любым обезболиванием. Резкие боли часто заставляют пользоваться наркозом. Нервы выделяют в типичном (наиболее доступном) месте на небольшом протяжении, в него обязательно вводят 1-2% раствор новокаина; подтянув одним сечением острого скальпеля. Кровотечение из нервов тщательно останавливают горячими влажными салфетками или электрокоагуляцией.

Рис. 18. Операция Штоффеля I.



Рис. 18. Операция Штоффеля I.



Рис. 19. Операция Штоффеля II.



Рис. 19. Операция Штоффеля II.



Если требуется только временное выключение нервов, то, произведя невротомию, накладывают нервный шов. В противном случае центральный конец нерва рекомендуют легировать (во избежание образования концевой невромы).

При мышечных гипертониях, атетозах иногда пересекают нерв не полностью, а только часть (1/3-1/2) его ствола (операция Штоффеля I; рис. 18) или только его ветви, иннервирующие соответствующую группу мышц (операция Штоффеля II; рис. 19). Подлежащие пересечению пучки двигательных волокон выделяют из ствола нерва после рассечения эпиневрия; перерезав их, на проксимальные их концы накладывают лигатуру, предупреждающую образование внутриствольной невромы. Затем сшивают эпиневрий. Химическую невротомию производят введением в нерв лекарственных веществ: раствора новокаина, спирта. Алкоголизация нерва нередко служит заменой невротомии диафрагмального нерва, производимой для обездвижения диафрагмы, в порядке коллапсотерапии легочного туберкулеза.

Невротрипсия (раздавливание нерва ) предложена для временного, но длительного выключения нерва. На раздавленном участке и дистальнее его происходит валлеровское перерождение с последующей регенерацией волокон. Выделенный и взятый на держалки нерв раздавливают пеаном (рис. 20), специальным экразером или плотным кишечным зажимом. На месте раздавливания нерв прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. М. И. Соколовский предложил перед ампутацией обнажить нерв на расстоянии 10-25 см и после анестезии перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой. Операция ведет к перерождению нерва и слабой его регенерации без образования невромы.

Рис. 20. Невротрипсия: 1 - нервный ствол; 2 - кровеносные сосуды.



Рис. 20. Невротрипсия: 1 - нервный ствол; 2 - кровеносные сосуды.



Рис. 21. Неврэктомия: 1- кровеносные сосуды; 2- центральный конец нерва, перевязанный шелком; 3- ветви удаляемого нерва, подлежащие иссечению.



Рис. 21. Неврэктомия: 1- кровеносные сосуды; 2- центральный конец нерва, перевязанный шелком; 3- ветви удаляемого нерва, подлежащие иссечению.



Для неврэктомии (иссечение нерва ) и ее варианта - вырывания нерва (neurexeresis) можно пользоваться проекционным разрезом, так как нерв будет удален. На рис. 21 показана методика неврэктомии при условии обезболивания ствола нерва. На рис. 22 показано выделение межреберного нерва, который приходится иногда удалять при непрекращающихся болях после повторных операций на грудной клетке (Г. А. Рихтер). Ни одна из этих операций, даже наиболее радикальная - неврэктомия, не дает полной гарантии успеха при болях, так как последние могут возобновляться за счет патологических рецепторных механизмов.

Рис. 22. Доступ к межреберному нерву при его удалении: 1 - межреберный нерв мобилизован и оттянут крючком; 2 - межреберные артерия и вена.



Рис. 22. Доступ к межреберному нерву при его удалении: 1 - межреберный нерв мобилизован и оттянут крючком; 2 - межреберные артерия и вена.



Г. Рихтер.
Предыдущая новость Все новости Следующая новость

Текущая новость: "СИМПТОМАТИКА РАНЕНИЙ НЕРВА."


Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115





Рейтинг@Mail.ru
Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2017 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru


Rambler's Top100