WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Перейти к следующей новости ' ||ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА. Современная кардиология не может существовать и совершенствоваться без широкого применения различных инструментальных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.'Перейти к предыдущей новости ' ||КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА. Единой классификации болезней сердца, принятой во всех странах, не существует. В настоящее время только делается попытка подойти к выработке такой классификации.'Новости

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Жалобы больных обычно могут дать довольно определенное представление о характере и степени поражения сердца.

Однако в одних случаях при тяжелом заболевании сердца больной может предъявлять минимальные жалобы, а в других, например при невротических состояниях, без существенных изменений сердца жалобы могут быть многочисленными.

Ведущей жалобой больных с заболеваниями сердца является одышка, которая служит признаком недостаточности кровообращения. Она возникает вследствие недостаточного снабжения тканей и органов кислородом, повышенного содержания углекислоты в крови и рефлекторного раздражения дыхательного центра. В начальных стадиях сердечной недостаточности одышка появляется только при значительных физических напряжениях (бег, быстрая ходьба, подъем по лестнице и т. д.). В дальнейшем она возникает при незначительном увеличении физической активности, при разговоре, после еды, во время обычной ходьбы. Наконец, одышка появляется в покое; больные вынуждены принимать полусидячее или сидячее положение (ортопноэ).

Одышка может возникать остро или усиливаться в виде приступа на фоне постоянно существующей (удушье, пароксизмальная одышка). Один из таких типов одышки получил название сердечной астмы. Последняя развивается вследствие острого снижения сократительных свойств левого желудочка сердца (при тяжелой гипертонии, инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, аортальных пороках сердца, миокардитах, тяжелых обменных нарушениях в миокарде) и переполнения сосудов малого круга кровообращения кровью. Пароксизмальная одышка другого механизма возникновения наблюдается при митральном стенозе и тетраде Фалло. При митральном стенозе переполнение кровью малого круга кровообращения происходит в результате затруднения оттока ее в левый желудочек через суженное митральное отверстие. При тетраде Фалло удушье, видимо, возникает вследствие временного прекращения поступления крови в легкие через резко суженный легочный ствол.

Пароксизмальная одышка может также возникать в результате местного нарушения кровообращения в ц. н. с. (церебральная астма).

Во время приступа удушья больные ощущают острую нехватку воздуха, слышат клокочущие хрипы в груди, отмечают появление мокроты с примесью крови, синюшной окраски кожи лица, конечностей.

Другой важный симптом заболеваний сердца - боли. В ряде случаев боли в области сердца бывают настолько характерными по локализации, интенсивности, продолжительности, иррадиации и зависимости от определенных условий (например, при грудной жабе, инфаркте миокарда), что позволяют поставить довольно точный диагноз. Возникают боли чаще всего вследствие ишемии миокарда. Однако причиной болевых ощущений в области сердца могут быть воспалительные и рубцовые изменения перикарда, повреждения межреберных нервов, мышц, плевры и др. Боли в области сердца нередко наблюдаются при заболеваниях соседних органов (например, при грыжах диафрагмы, холециститах, язве и раке желудка, мезаортите и аневризмах аорты).

Дифференциальный диагноз между болями сердечного и экстракардиального происхождения требует внимательного анализа характера болей и тщательного исследования состояния органов, изменения в которых могут вызвать боли, сходные с сердечными.

Сердцебиение также является одной из основных жалоб больных. При этом человек ощущает сокращения своего сердца нередко вне зависимости от частоты их. Сердцебиение является обычно признаком поражения сердца и развивающейся недостаточности его при миокардитах, коронарной болезни, пороках сердца, дистрофиях миокарда и др. Оно может быть вызвано рефлекторно при поражении других органов, возникать при заболеваниях ц. н. с., при злоупотреблении кофе, чаем, после приема некоторых лекарств (эуфиллин, атропин, эуспиран и др.). Сердцебиение может быть постоянным или возникать в виде приступов (пароксизмальная тахикардия). Ритм сердечных сокращений может быть правильным или неправильным. Точная оценка характера сердцебиения возможна на основании клинического исследования больного (пальпация, аускультация), особенно при электрокардиографическом исследовании.

Сердцебиение, протекающее при правильном синусовом ритме, чаще всего говорит о нарушении нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности (сердечнососудистые неврозы) и наблюдается при тиреотоксикозе, ревмокардите, инфекционных миокардитах, в начальных стадиях митрального порока сердца, при врожденных пороках сердца и др.

При пароксизмальной суправентрикулярной (наджелудочковой) тахикардии часто не удается обнаружить в сердце каких-либо органических изменений. Пароксизмальная желудочковая тахикардия - обычное проявление тяжелых изменений сердечной мышцы и нередко возникает у больных в острой стадии инфаркта миокарда, при атеросклеротическом кардиосклерозе и других тяжелых поражениях сердца Возникновение пароксизмальной, особенно желудочковой, тахикардии всегда является грозным симптомом и требует неотложной терапии (Аритмии сердца).

Длительно существующее сердцебиение с неправильным ритмом чаще всего является мерцательной аритмией. Последняя вначале может возникать в виде приступов, продолжающихся некоторое время и проходящих самостоятельно или под влиянием антиаритмической терапии. Пароксизмы мерцания предсердий возникают в остром периоде инфаркта миокарда, при тяжелых миокардитах, кардиосклерозе, пороках сердца, в поздних стадиях тиреотоксикоза, при которых в дальнейшем мерцательная аритмия наблюдается постоянно. Приступы мерцания или трепетания предсердий очень плохо переносятся больными, тогда как стойкая мерцательная аритмия большей частью их беспокоит мало.

Нередко больные жалуются на ощущение "перебоев" в сердце, причем переносят их иногда очень тяжело. Эти "перебои" бывают обусловлены преждевременными сокращениями сердца (экстрасистолы) или сложными нарушениями функции проводимости и ритма сердца (частичные или полные блокады сердца). Наиболее точные сведения о причинах "перебоев" дает электрокардиографическое исследование.

Помимо жалоб, непосредственно связанных с сердцем, больные сердечно-сосудистыми заболеваниями часто указывают на слабость, быструю утомляемость. Эти симптомы часто являются ранними признаками начинающейся сердечной недостаточности, хотя могут быть следствием и многих других причин.

Нередко больных беспокоит кашель вследствие застоя крови в малом круге.

При этом может возникнуть кровохарканье в результате выхождения эритроцитов из кровяного русла per diapedesin или разрыва мелких сосудов в бронхах. Кровохарканье возникает также при инфаркте легкого (вследствие тромбоза ветви легочной артерии) чаще всего у людей с длительно существующей гипертонией малого круга, при митральном пороке, врожденных пороках сердца, первичной легочной гипертонии или эмболии из вен при тромбофлебите конечностей, органов таза.

Кроме того, люди с заболеваниями сердца часто жалуются на плохой аппетит, тошноту, рвоту, вздутие живота, расстройства стула. Эти симптомы связаны с нарушениями кровообращения (артериальная ишемия, венозный застой) в желудке, кишечнике, поджелудочной железе. Иногда появляется ощущение тяжести и боли в правом подреберье в результате застойных явлений в печени и увеличения ее.

Расстройства мочеиспускания (малое количество мочи или обильное выделение ее) также являются одним из проявлений нарушения кровообращения и характерны для застойной почки при хронической сердечной недостаточности. При острой сердечно-сосудистой недостаточности и кардиогенном шоке в результате инфаркта миокарда может развиваться острая почечная недостаточность с анурией и последующей азотемией.

Больные с заболеваниями сердца часто жалуются на плохой сон, обусловленный одышкой, невозможностью принять удобное горизонтальное положение. Нарушения сна, головные боли связаны также с недостаточным снабжением мозга кислородом и другими физико-химическими изменениями в ц. н. с.

При заболеваниях сердца могут наблюдаться головокружения, обмороки с потерей сознания. Возникновение их связано с острым нарушением мозгового кровообращения, главным образом при аритмиях (например, при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса, который наблюдается у больных с полной поперечной блокадой сердца и связан с кратковременной остановкой желудочков или преходящей фибрилляцией их). В последнее время показано также, что у больных инфарктом миокарда может возникать кратковременная преходящая фибрилляция желудочков, сопровождающаяся головокружением или потерей сознания.

Опрос кардиологических больных важно провести целенаправленно и выяснить время появления первых симптомов заболевания, их динамику, связь с предшествующей жизнью больного, с перенесенными инфекционными и другими заболеваниями, с характером работы, быта и другими внешними факторами. Следует подробно расспросить о наследственно-семейной предрасположенности к сердечным заболеваниям.

Необходимо помнить, что большинство сердечно-сосудистых заболеваний протекает медленно, долго не дает отчетливых симптомов, и поэтому только тщательный, методичный опрос может дать в руки врача ценные диагностические сведения.

Объективное исследование больного начинают с общего осмотра. Важное диагностическое значение имеет окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Частым признаком заболеваний сердца и его недостаточности является цианоз, т. е. синюшная окраска покровов. Сначала наблюдается акроцианоз, т. е. цианоз участков тела, наиболее далеко расположенных от сердца (губы, кончик и крылья носа, мочки ушей, пальцы рук и ног и т. п.). При нарастании сердечной недостаточности цианоз усиливается, и в далеко зашедших стадиях заболевания вся кожа и видимые слизистые оболочки приобретают синюшную окраску (диффузный цианоз).

Одно из основных проявлений заболеваний сердца - отеки. Возникают они обычно на симметричных участках тела, расположенных наиболее низко (на ногах, в пояснично-крестцовой области). Сердечные отеки подвижны, т. е. при перемене положения тела или его частей они перемещаются. Например, отеки ног появляются к вечеру, а за ночь, проведенную в постели, могут исчезнуть. Улучшение деятельности сердца приводит к уменьшению или исчезновению отеков. Сердечные отеки необходимо дифференцировать от отеков почечных (появляются на лице, не исчезают за ночь), эндокринных и от связанных с местными нарушениями венозного или лимфатического оттока. Патогенез сердечных отеков сложен. В происхождении их основная роль принадлежит изменениям в образовании и выведении альдостерона, антидиуретического гормона гипофиза, задержке Na вследствие нарушения кровообращения.

Следует обратить внимание на форму ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Ногти в виде часовых стекол и особенно пальцы в виде барабанных палочек наблюдаются у больных под острым септическим эндокардитом, некоторыми врожденными пороками сердца, а также при легочном сердце, развившемся вследствие эмфиземы легких и пневмосклероза с бронхоэктазами.

При осмотре области сердца можно обнаружить выпячивание грудной клетки (сердечный горб). Оно наблюдается при значительном увеличении сердца (вследствие гипертрофии и дилатации), особенно развившемся в молодом возрасте. Выпячивания могут локализоваться в области грудины или сбоку от нее и пульсировать. В этих случаях можно предполагать аневризму аорты.

У людей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой и астенического телосложения в области верхушки сердца можно видеть ограниченную ритмическую пульсацию - верхушечный толчок. Он обусловлен ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. Если же пульсация занимает более обширную область передней грудной стенки, то говорят о сердечном толчке. Если в области верхушки сердца вместо выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки (отрицательный сердечный толчок), то это говорит о слипчивом (констриктивном) перикардите вследствие сращения париетального и висцерального листков перикарда.

В некоторых случаях во II-III межреберьях, слева от грудины, можно заметить пульсацию, вызванную расширенным легочным стволом. Чаще всего она возникает при митральном стенозе с высокой гипертонией малого круга, при открытом артериальном протоке с большим сбросом крови из аорты в легочный ствол, при первичной легочной гипертонии.

Одним из признаков увеличения сердца, главным образом правого желудочка вследствие гипертрофии миокарда и дилатации его полости, является выраженная пульсация в эпигастральной (надчревной) области под мечевидным отростком. Она возникает при митральном пороке сердца, легочном сердце, некоторых врожденных пороках сердца. При недостаточности трехстворчатого клапана или сужении правого венозного устья в эпигастральной области можно заметить пульсацию печени (систолическую или пресистолическую). Более точно это можно установить при помощи пальпации и специальными методами исследования (электрокимография).

При осмотре обращают также внимание на пульсацию сосудов (шеи, конечностей). Выраженная пульсация сонных артерий- "пляска каротид" - характерна для недостаточности аортального клапана. При этом нередко голова больного сотрясается (кивает) синхронно с сокращением сердца (симптом Мюссе). Набухание и пульсация шейных вен наблюдаются при развитии право-желудочковой недостаточности, особенно при органической или относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

Пальпация (ощупывание) позволяет уточнить наличие отеков, более определенно охарактеризовать видимые пульсации или выявить их, определить свойства верхушечного или сердечного толчка, выявить дрожание грудной клетки ("кошачье мурлыканье"), определить свойства артериального пульса.

При ощупывании верхушечного толчка определяют его положение (в норме в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии), площадь и силу. Гипертрофия миокарда и расширение полостей сердца приводят к смещению верхушечного толчка чаще всего влево и вниз, расширению площади толчка (разлитой толчок) и усилению его. При выпотных и слипчивых перикардитах верхушечный толчок ослабевает или даже исчезает. Смещение верхушечного толчка может произойти вследствие внесердечных причин (например, при выпотном плеврите, пневмотораксе, фибротораксе). Локализация и свойства верхушечного толчка во многом зависят от телосложения, развития подкожной жировой клетчатки и мускулатуры, высоты стояния диафрагмы и др.

Большое диагностическое значение имеет определение дрожания грудной клетки или крупных артерий (сонных, подключичных). Дрожание у верхушки сердца во время диастолы характерно для митрального стеноза, а во время систолы - для митральной недостаточности или дефекта межжелудочковой перегородки. Систолическое дрожание во II-III межреберьях справа от грудины, над рукояткой ее и в яремной ямке характерно для стеноза устья аорты. Это дрожание хорошо проводится на сонные артерии и может быть зарегистрировано на сфигмограмме в виде зазубрин на восходящем колене и вершине пульсовой кривой.

При помощи пальпации выявляют или уточняют видимую на глаз пульсацию в подложечной области, стараясь определить ее происхождение (пульсация печени, гипертрофированного правого желудочка или брюшной аорты), а также устанавливают существование и характер патологических пульсаций, вызванных аневризматическими расширениями сердца или аорты. Пальпация периферических артерий дает известное представление о состоянии исследуемых сосудов (уплотнение стенки их при атеросклерозе), кровоснабжении тех пли иных частей тела (ослабление или отсутствие пульсации при коарктации аорты, синдроме Такаясу, при тромбозе или эмболии бифуркации аорты, артерий конечностей, сонных артерий) и работе самого сердца (частота пульса, ритм, наполнение, величина). Одновременный подсчет пульсовых ударов (например, на лучевой артерии) и числа сердечных сокращений (по сердечному толчку или при помощи аускультации) позволяет установить дефицит пульса, т. е. несоответствие числа пульсовых ударов числу сердечных сокращений. Дефицит пульса наблюдается при аритмиях сердца и возникает вследствие недостаточного наполнения кровью левого желудочка и малого выброса ее в аорту. Поэтому не всякий сердечный выброс достигает периферии в виде пульсовой волны.

Перкуссия (выстукивание) сердца дает представление о его размерах и форме (конфигурации). Следует помнить, что отделы, расположенные сзади (например, левое предсердие, часть левого желудочка), недоступны этому методу исследования и представление об изменении их может быть получено рентгенологическим путем или другими методами (реография, ультразвук).

При выстукивании сердца, включая те участки, где оно прикрыто легкими, определяется относительная тупость, соответствующая истинным размерам сердца. Абсолютная тупость соответствует границам той части сердца, которая не прикрыта легкими. Большее диагностическое значение имеет определение относительной сердечной тупости. Обычно начинают с определения границ относительной сердечной тупости. Вначале определяют наиболее удаленную точку правого контура сердца в IV межреберье (в норме - по правому краю грудины или около 1 см кнаружи от него), затем - левого в V межреберье (0,5 - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком) и, наконец, верхнего по левой парастернальной линии (III ребро). При более детальном исследовании границы сердечной тупости определяют в нескольких точках, отмечают их карандашом и, соединив их между собой, получают размеры и форму сердца.

Правая граница относительной тупости образована в основном правым предсердие ем, левая - левым желудочком, верхняя- конусом легочного ствола и отчасти ушком левого предсердия. Увеличение размеров относительной сердечной тупости обусловливается главным образом дилатацией соответствующих полостей сердца, а не гипертрофией миокарда, которая дает лишь небольшое увеличение тех или иных отделов сердца.

Смещение границы сердца вправо чаще всего вызывается расширением правого предсердия и правого желудочка и наблюдается при митральном пороке, легочном сердце, некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, аномалия Эбштейна и др.).

Увеличение относительной тупости сердца влево возникает вследствие расширения левого желудочка при митральной и особенно аортальной недостаточности, в поздних стадиях аортального стеноза, при коарктации аорты, гипертонической болезни, атеросклеротическом кардиосклерозе. Следует иметь в виду, что смещение кнаружи левой границы сердца может произойти не только вследствие расширения левого желудочка, но и за счет смещения его гипертрофированным и расширенным правым желудочком.

Увеличение относительной тупости вверх происходит за счет увеличения конуса легочного ствола и левого предсердия в начальных стадиях митрального стеноза.

Увеличение относительной тупости во всех направлениях наступает при одновременном расширении всех отделов сердца и встречается при комбинированных пороках сердца, миокардитах, в далеко зашедших стадиях митрального и аортального пороков сердца, открытого артериального протока, дефектах перегородок сердца, в конечных стадиях гипертонической болезни, атеросклеротического кардиосклероза. При скоплении жидкости в полости перикарда сердечная тупость приобретает форму треугольника или трапеции, обращенных основанием книзу.

К изменению границ сердца могут приводить внесердечные факторы. При высоком стоянии диафрагмы (вследствие метеоризма, избыточного отложения жира и развития больших опухолей в брюшной полости, асцита, беременности и др.) сердце принимает горизонтальное положение и левая граница его смещается кнаружи. Сердце может быть смещено в здоровую сторону при скоплении жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей и в больную сторону - при ателектазе или сморщивании легкого, спайках между плеврой и перикардом. Изменение границ. Сердце бывает при обратном расположении внутренних органов, когда тупость сердца дает как бы зеркальное отражение того, что наблюдается в норме. I

Одновременно с контуром сердца определяют границы аорты, вернее-сосудистого пучка у основания сердца, главную часть которого составляет восходящая аорта. Выстукивание проводят по II межреберью справа и слева по направлению от среднеключичной линии к грудине. В норме притупление перкуторного звука не выходит за пределы грудины. Определяют также верхнюю границу аорты, которая в норме расположена, на уровне сочленения рукоятки грудины с ее телом. Увеличение размера аортальной тупости возникает вследствие расширения аорты при атеросклеротическом или сифилитическом поражении ее, некоторых пороках сердца.

На основании данных перкуссии определяют поперечник сердца, который представляет собой перпендикуляры, опущенные на среднюю линию из наиболее, удаленных точек правой и левой границ сердца. В норме это составляет справа 3,5-4 см, слева 8-9 см, а в целом поперечник сердца равен 11,5 - 13 см. Измеряют также ширину аорты по проекции ее на переднюю грудную стенку на уровне II межреберья. В норме ширина аорты 4- 4,5 см.

Аускультация (выслушивание) - также один из основных методов исследования сердца. Она проводится при помощи стетоскопа или фонендоскопа, а также непосредственно ухом. При помощи аускультации получают дополнительные сведения о ритме сердца, оценивают характер тонов и шумов, возникающих в сердце. Выслушивают также крупные сосуды, где могут быть обнаружены физиологические и патологические звуки.

В настоящее время большинство кардиологов считает, что у здорового человека возникает четыре сердечных тона (рис. 7). Однако третий и четвертый тоны бывают слышны и могут т. быть зарегистрированы лишь у части здоровых людей. Каждый из тонов в свою очередь состоит из нескольких элементов.

Первый тон в основном образуется в результате закрытия атрио-вентрикулярных клапанов левого и правого желудочков и открытия полулунных заслонок клапана легочного ствола (легочной артерии) и аорты. Интенсивность (амплитуда) первого тона выше у людей молодых, с тонкой грудной клеткой, больных тиреотоксикозом, митральным стенозом, гипертонией. Первый тон обычно имеет малую интенсивность (амплитуду) у пожилых людей а также у больных эмфиземой легких, перикардитом, миокардитом, инфарктом миокарда, митральной недостаточностью. Расщепление первого тона нередко наблюдается у здоровых людей и связано с физиологическим асинхронизмом в закрытии митрального и трикуспидального клапанов. Раздвоение первого тона бывает при блокаде ножек пучка Гиса и желудочковых экстрасистолах.

Рис. 7. Фонокардиограмма с верхушки сердца здорового молодого мужчины: электрокардиограмма в I отведении (а), фонокардиограммы - низкочастотная (б); среднечастотная (в) и аускультативная (г).



Рис. 7. Фонокардиограмма с верхушки сердца здорового молодого мужчины: электрокардиограмма в I отведении (а), фонокардиограммы - низкочастотная (б); среднечастотная (в) и аускультативная (г).



Рис. 8. Фонокардиограмма больной с чистым митральным стенозом: тон открытия; м. ш. - мезодиастолический шум; п. ш. - предсистолический шум.



Рис. 8. Фонокардиограмма больной с чистым митральным стенозом: тон открытия; м. ш. - мезодиастолический шум; п. ш. - предсистолический шум.



Второй тон возникает в результате закрытия полулунных заслонок аортального клапана и клапана легочного ствола, причем первые осцилляции второго тона связаны с закрытием полулунных заслонок аортального клапана, вторые - клапана легочного ствола. Усиление (акцент) второго тона на легочном стволе нередко отмечается у здоровых людей молодого возраста. Чаще это наблюдается у больных с легочной гипертонией, вызванной митральным стенозом, некоторыми врожденными пороками сердца, заболеваниями легких и т. д. Усиление второго тона на аорте обычно имеет место у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом. Второй тон может быть резко ослаблен и даже отсутствовать при стенозе аорты или легочного ствола Расщепление второго тона, вызванное асинхронизмом в закрытии полулунных заслонок аортального клапана и клапана легочного ствола, может встречаться у здоровых людей.

Более часто расщепление второго тона отмечается у больных митральным стенозом, гипертонической болезнью, некоторыми врожденными пороками сердца, при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковых экстрасистолах и др.

За вторым тоном, непосредственно примыкая к концу его, следуют слабые звуковые колебания, связанные с открытием атрио-вентрикулярных клапанов. У здоровых людей эти звуки обычно не выявляются. Однако у больных митральным стенозом в результате грубых склеротических изменений митрального клапана тон открытия его становится интенсивным, хорошо выслушивается ухом и регистрируется на ФКГ (рис. 8).

Рис. 9. Фонокардиограмма больного с недостаточностью митрального клапана: с. ш. - систолический шум.



Рис. 9. Фонокардиограмма больного с недостаточностью митрального клапана: с. ш. - систолический шум.



Третий тон (рис. 7) возникает обычно через 0,15-0,17 сек. от начала второго тона. Происхождение его связывают с быстрым пассивным наполнением желудочков кровью из предсердий в начале общей диастолы сердца.

Четвертый тон сердца (рис. 7) возникает через 0,12-0,17 сек. после начала зубца Р ЭКГ и связан с быстрым наполнением желудочков кровью в результате сокращения предсердий.

Третий и особенно четвертый тоны сердца имеют малую интенсивность и низкочастотный характер. Поэтому они плохо выслушиваются, но отчетливо выявляются на ФКГ, снятой с низкочастотным фильтром. У здоровых людей третий и четвертый тоны хорошо выявляются в детском и юношеском возрасте. Наличие выраженных третьего и четвертого тонов у пожилых людей обычно свидетельствует о тяжелом поражении миокарда. Это давно известно как протодиастолический, или предсистолический "ритм галопа" (Галопа ритм). При значительном удлинении интервала Р-Q у больных ревмокардитом или при недостаточности сердца с резкой тахикардией третий и четвертый тоны могут слиться, образуя один общий тон в диастоле (так называемый суммированный галоп). При значительной тахикардии и выраженных изменениях миокарда, когда продолжительность систолы и диастолы становится одинаковой, а первый и второй тоны равны по интенсивности, говорят об эмбриокардии, т. к. это напоминает биение сердца у плода.

Различают также систолический галоп ствола или щелчок. Он возникает в систоле между первым и вторым тонами. Возникновение его связывают с вибрацией расширенного легочного ствола или аорты при гипертонии малого или большого круга, плевроперикардиальными спайками и др.

Шумы сердца, как правило, хорошо выслушиваются и регистрируются на ФКГ. Систолические шумы нередко делят на шумы регургитации (недостаточность митрального и трикуспидального клапанов) и шумы изгнания (аортальный стеноз, стеноз легочного ствола). При недостаточности митрального клапана систолический шум обычно имеет наибольшую интенсивность у верхушки сердца. Чаще всего он начинается от первого тона и, постепенно уменьшаясь, заканчивается до начала второго тона (рис. 9). Систолическому шуму митральной недостаточности свойственна высокая частота колебаний.

Систолический шум при трикуспидальной недостаточности имеет почти такую же аускультативную и фонокардиографическую картину, что и при митральной недостаточности, и отличается главным образом местом своего максимального звучания - у основания мечевидного отростка. Однако при резком расширении правого желудочка и повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке место наилучшего выслушивания систолического шума, связанного с трехстворчатым клапаном, может резко сместиться влево вплоть до левой средне-ключичной линии.

Рис. 10. Фонокардиограмма больной с аортальным пороком сердца: с. ш. - систолический шум; п. ш. - протодиастолический шум.



Рис. 10. Фонокардиограмма больной с аортальным пороком сердца: с. ш. - систолический шум; п. ш. - протодиастолический шум.



Систолический шум при аортальном стенозе и стенозе легочного ствола имеет характерную ромбовидную форму (рис. 10).

Рис. 11. Фонокардиограмма больной с митральным стенозом и мерцательной аритмией.



Рис. 11. Фонокардиограмма больной с митральным стенозом и мерцательной аритмией.



Осцилляции шума начинаются сразу после первого тона, достигают максимума в середине систолы, затем быстро уменьшаются и заканчиваются до начала второго тона, который при очень резких степенях стеноза может отсутствовать. У большинства больных максимальную интенсивность систолический шум при аортальном стенозе имеет во II межреберье справа от грудины, а при стенозе легочного ствола - во II-III межреберьях слева от грудины. В редких случаях максимальная интенсивность систолического шума аортального стеноза отмечается у верхушки сердца.

Диастолический шум по месту его наилучшей регистрации и диагностическому значению можно разделить на шум области верхушки сердца и области основания сердца.

Диастолические шумы, регистрируемые на верхушке сердца, характерны для митрального стеноза. Наиболее типичен интенсивный диастолический шум, возникающий вслед за тоном открытия митрального клапана, продолжающийся на середину диастолы и переходящий в нарастающий предсистолический шум (рис. 8). При мерцательной аритмии предсистолический шум обычно исчезает. Однако у некоторых больных при коротких диастолах перед первым тоном может регистрироваться "предсистолический" шум, который представляет собой не успевший закончиться мезодиастолический шум (рис. 11)

Как известно, у больных с аортальной недостаточностью без одновременного поражения митрального клапана на верхушке сердца бывает предсистолический шум, шум Флинта. Аускультативно и фонокардиографически он не отличается от предсистолического шума органического митрального стеноза. Дифференциальный диагноз - в этих случаях должен проводиться на основания анализа всей суммы клинических и специальных исследований.

Рис. 12. Фонокардиограмма больной с открытым артериальным протоком: с. ш. - систолический шум; д. ш. - диастолический шум.



Рис. 12. Фонокардиограмма больной с открытым артериальным протоком: с. ш. - систолический шум; д. ш. - диастолический шум.



Основным отличием диастолического шума при трикуспидальном стенозе от такового при митральном является усиление первого из них на вдохе.

Диастолические шумы, регистрируемые у основания сердца, характерны главным образом для недостаточности аортального клапана и клапана легочного ствола. Эти шумы имеют высокую частоту колебаний, небольшую или умеренную интенсивность, начинаются непосредственно после второго тона и заканчиваются в середине диастолы (рис. 10). Интенсивные и продолжительные шумы более характерны для аневризм аорты (сифилитических, атеросклеротических, травматических) с недостаточностью аортального клапана, септического эндокардита, нем для ревматических поражений.

Рис. 13. Фонокардиограмма больного с перикардитом.



Рис. 13. Фонокардиограмма больного с перикардитом.



Местом наилучшей регистрации аортальных диастолических шумов является II межреберье справа от грудины и пятая точка, так называемая точка Боткина (место прикрепления III и IV ребер к грудине слева).

Диастолический шум недостаточности клапана легочного ствола имеет обычно небольшую интенсивность и наблюдается у больных с резким расширением легочного ствола и относительной недостаточностью его клапана (первичная легочная гипертония, хроническое легочное сердце, митральный стеноз с легочной гипертонией). Место наилучшей регистрации этого шума - III межреберье слева от грудины.

Своеобразную аускультативную и фонокардиографическую картину дают так называемые машинообразные шумы, наблюдающиеся при открытом артериальном протоке, артерио-венозных фистулах, разрыве синуса аорты (синус Вальсальвы) и др. Шум обычно начинается сразу после первого тона, занимает всю систолу, усиливаясь к концу ее, и переходит на диастолу, постепенно затухая к середине или концу ее (рис. 12).

Шум трения перикарда выслушивается в области абсолютной тупости сердца и регистрируется на ФКГ в виде группы колебаний высокой частоты и разной амплитуды в систоле и диастоле (рис. 13).

Выслушивание крупных артерий позволяет обнаружить при недостаточности аортального клапана двойной тон Траубе при сдавливании артерии стетоскопом двойной шум Дюрозье, связанный с прямым и обратным током крови при этом пороке. При ускорении тока крови (например, при выраженной анемии) над яремными венами можно выслушать характерный протяжный шум, напоминающий жужжание крутящегося волчка (так называемый шум волчка).

При помощи сфигмоманометра, а также методом Короткова измеряют артериальное давление, имеющее важное значение для оценки состояния сердечнососудистой системы. Определение максимального, или систолического, и минимального, или диастолического, давления играет основную роль в диагностике гипертонических и гипотонических состояний. Большое диагностическое значение имеет диастолическое давление, которое более постоянно и отражает состояние тонуса артерий. Обычно измеряют давление в плечевой артерии: систолическое давление в норме равно 110-135 мм рт. ст., диастолическое - 65-85 мм рт. ст. Для более детального исследования артериального давления, в частности определения среднего давления, прибегают к непрямым графическим методам измерения (осциллография, тахоосциллография, осциллофонография) или к прямому измерению давления при помощи пункции и электроманометра.
Предыдущая новость Все новости Следующая новость

Текущая новость: "МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ."


Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115





Рейтинг@Mail.ru
Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2020 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru