WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Перейти к следующей новости ' ||ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ. Инструментально-графические методы исследования функций сердечно-сосудистой системы широко используются в детской практике, однако клиническая оценка их данных при различных патологических состояниях возможна лишь с учетом возрастных особенностей ребенка.'Перейти к предыдущей новости ' ||МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Жалобы больных обычно могут дать довольно определенное представление о характере и степени поражения сердца.'Новости

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА.

Современная кардиология не может существовать и совершенствоваться без широкого применения различных инструментальных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее испытанным и широко применяемым инструментальным методом исследования сердца является электрокардиография. Электрокардиография в настоящее время имеет исключительно большое значение в диагностике инфаркта миокарда, распознавании его локализации и распространенности, наблюдении над динамикой процесса, в диагностике приобретенных и врожденных пороков сердца, острого и хронического легочного сердца, атеросклеротического кардиосклероза и т. д.

Непосредственное отношение к электрокардиографии имеет векторкардиография. Она регистрирует по существу те же электрические явления в сердце, что и электрокардиография. Существуют различные методы регистрации векторкардиограмм. В настоящее время наибольшее распространение получили в СССР пирамидальная система И. Т. Акулиничева, а за рубежом - кубическая система отведений, которая постепенно получает распространение и у нас. Система Акулиничева дает более детальное представление об электрическом поле сердца. Система же куба менее сложна. В связи с широким распространением системы куба за рубежом очень существенной является возможность сравнивать данные, полученные этим методом, с данными мировой литературы.

Несмотря на то, что электрокардиография и векторкардиография регистрируют разными методами одни и те же явления, векторкардиография дополняет те сведения, которые дает электрокардиография. Это касается топической диагностики некоторых локализаций инфаркта миокарда (например, заднего инфаркта), выявления инфаркта миокарда при блокаде ножек, повторных инфарктов, оценки гипертрофии правого и левого желудочков, оценки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и т. д.

Из инструментальных методов исследования сердца находит все большее распространение в практике лечебно-профилактических учреждений и имеет перспективы стать массовым методом исследования фонокардиография (Фонография). Этот весьма совершенный метод исследования позволяет не только документально, графически отображать звуковые явления в сердце и сосудах, выявляемые и при аускультации, но и дает ряд дополнительных сведений. В частности, можно с большой точностью определить временные отношения между отдельными звуковыми и другими физиологическими показателями работы сердца (интервалы Q - первый тон, второй тон - тон открытия митрального клапана и др.), получить представление о форме шумов при их графическом изображении (ромбовидные шумы при стенозе аорты, легочного ствола), выявить выслушиваемые с трудом третий и четвертый тоны сердца, низкочастотные шумы (рис. 7-13; буквенные обозначения, сделанные в подписи к рис. 7, относятся также к рис. 8-13).

Вместе с тем фонокардиография должна применяться в неразрывной связи с аускультацией, т. к. эти два метода направлены на изучение одного и того же явления и обычно значительно дополняют друг друга.

При оценке ФКГ следует учитывать некоторые особенности метода и его возможности. Измерение амплитуд тонов и шумов на ФКГ должно осуществляться с рядом ограничений. Оно возможно при изучении воздействия на интенсивность звуков сердца нагрузки, фаз дыхания, фармакологических проб и других условий, когда положение микрофона на грудной клетке не меняется. При динамических наблюдениях даже у одного и того же исследуемого трудно добиться достаточного однообразия в съемке ФКГ. Увеличение давления, производимого микрофоном на ткани, натяжение кожи ухудшают условия восприятия преимущественно низкочастотных звуков. Избыточное развитие подкожной жировой клетчатки, мощная мускулатура, эмфизема легких ухудшают регистрацию высокочастотных составляющих.

В некоторых случаях на ФКГ регистрируются шумы, не слышные при аускультации вследствие их незначительной интенсивности и низкочастотного спектра. Это обусловлено тем, что фонокардиограф обладает большой чувствительностью, особенно к низкочастотным компонентам звука в сердце (третий и четвертый тоны, слабый предсистолический шум). В других случаях на ФКГ плохо регистрируются шумы, отчетливо улавливаемые ухом (протодиастолический шум при недостаточности аортального клапана). Это связано с некоторыми трудностями фонокардиографической регистрации высокочастотных звуков.

Большая ценность фонокардиографии заключается также в том, что она позволяет точно отнести шумы к определенным фазам сердечной деятельности. В ряде случаев (при тахикардии, арптмпях, наличии нескольких сливающихся шумов) идентификация их только при помощи аускультации крайне затруднительна, а иногда и невозможна.

Ценные сведения дает изучение временных отношений отдельных элементов ФКГ друг с другом, а также всей ФКГ с другими электрофизиологическими кривыми (ЭКГ, сфигмограммой и др.).

Одним из основных графических методов исследования сократительной функции миокарда является баллистокардиография, представляющая собой запись механических движений тела, связанных с деятельностью сердца и перемещением массы крови по сосудам. Сведения, получаемые при этом, приобретают большую достоверность при динамическом наблюдении над одними и теми же больными, когда экстракардиальные факторы оказывают более или менее постоянное влияние и динамика кривой зависит в основном от изменений сократительной функции миокарда.

У большинства здоровых людей в возрасте до 40 лет регистрируются нормальные кривые. При этом амплитуда БКГ обычно больше у мужчин, особенно занимающихся физической деятельностью. У некоторых здоровых людей могут наблюдаться небольшие отклонения БКГ от нормы. У людей старше 40 лет более часто наблюдаются выраженные изменения БКГ, обусловленные латентно протекающим коронарным атеросклерозом.

Достоверность баллистокардиографических данных повышается при проведении различных функциональных проб. Весьма распространена проба с физической нагрузкой, объем которой варьирует в зависимости от возраста, состояния сердечно-сосудистой системы исследуемого. У здоровых людей физическая нагрузка приводит к увеличению амплитуды БКГ, не вызывая ухудшения формы кривой.

Большое распространение при подозрении на коронарную недостаточность приобрела проба с применением сосудорасширяющих средств (особенно с нитроглицерином). У здоровых людей применение нитроглицерина не оказывает существенного влияния на БКГ и лишь в некоторых случаях несколько увеличивает ее амплитуду. У больных коронарной недостаточностью после приема нитроглицерина может наблюдаться улучшение или ухудшение кривой, что свидетельствует о нарушениях коронарного кровотока и поражении сократительной функции миокарда.

Реже применяют другие пробы (никотиновая, аноксемическая, проба с едой и др.).

Наибольшее распространение баллистокардиография нашла у больных коронарной недостаточностью (Грудная жаба). Баллистокардиография не является у этих больных диагностическим методом, но изменения БКГ в большинстве случаев сопутствуют коронарной недостаточности. Частота регистрации изменений БКГ коррелирует с выраженностью коронарной недостаточности, а степень ее изменений - также со степенью поражения сократительной функции миокарда.

БКГ, как правило, нормальна у людей с экстракардиальными причинами болей в области сердца и у больных вегетоневрозом, что придает в данных случаях баллистокардиографическому исследованию определенное диагностическое значение. Изменения БКГ более выражены и чаще встречаются у больных, перенесших инфаркт миокарда, т. к. это заболевание приводит к значительному поражению сократительной функции миокарда. В то же время и у этих больных могут встречаться малоизмененные кривые.

Динамическое баллистокардиографическое наблюдение над больными коронарной недостаточностью помогает более точной оценке состояния сократительной функции миокарда у таких больных, т. к. при этом экстракардиальные факторы оказывают более или менее постоянное влияние на БКГ, записанные в разные сроки.

Принято считать, что изменения БКГ при гипертонической болезни зависят в основном от наличия коронарного атеросклероза. На это, в частности, указывает тот факт, что при почечной гипертонии БКГ бывает мало изменена. Наличие глубокой волны К - характерного признака гипертонии - наблюдается не у всех больных и особенно редко при сочетании гипертонической болезни с атеросклеротическим кардиосклерозом.

Близок к баллистокардиографии другой метод регистрации механических процессов, связанных с деятельностью сердца и движением крови в сосудах, получивший название динамокардиографии. При этом методе регистрируется смещение проекции центра тяжести только грудной клетки, а не всего тела вдоль какой-либо из его осей (чаще всего продольной).

Среди методов исследования механической деятельности сердца следует упомянуть кардиографию, т. е. графическую запись верхушечного, или сердечного, толчка, и кинетокардиографию, при помощи которой регистрируются низкочастотные колебания грудной клетки, вызванные сердечной деятельностью.

В последнее время для исследования сердечной деятельности стали применять ультразвуковые методы (импульсная ультразвуковая кардиография и ультразвуковой метод, основанный на эффекте Допплера), при помощи которых можно получить прямую информацию о работе клапанов и мышцы сердца, направляя ультразвуковой сигнал на исследуемый объект.

Электрокимография - графический метод исследования сократнтельности миокарда - основана на применении рентгеновых лучей и фотоэлемента. Последний устанавливают под контролем рентгеноскопии перпендикулярно к контурам исследуемого органа, в частности сердца. Пульсирующий орган то больше, то меньше закрывает флюороэкран фотоэлемента, изменяя его освещенность. В фотоэлементе возникает переменный электрический ток, который может быть зарегистрирован осциллографом.

При помощи электрокимографии можно регистрировать пульсацию в любой точке контура сердца, больших сосудов, а также пульсацию легких и печени. Электрокимограмму записывают одновременно с ЭКГ, ФКГ, сфигмограммой и т. д., что позволяет установить временные соотношения между элементами этих кривых. Электрокимография с большой точностью позволяет анализировать различные фазы сердечной деятельности. В противоположность баллистокардиографии, она дает не суммарное представление о сократительной способности миокарда, а позволяет исследовать сокращения любых участков контура сердца.

В норме электрокимограмма каждого отдела сердца, больших сосудов, легких и печени имеет характерную форму, а фазовые отрезки кривой - определенную продолжительность.

В условиях патологии часто меняются форма кривой и продолжительность ее отрезков. Электрокимография используется для обнаружения в сердечной мышце более или менее значительных очагов склероза и особенно аневризмы сердца. Одним из ранних признаков возникновения очагов склероза в миокарде является уменьшение амплитуды зубцов электрокимограммы (рис. 14, а). В дальнейшем в области рубцовых изменений зубцы плохо дифференцируются, появляются "немые зоны", в которых пульсация полностью или почти полностью отсутствует (рис. 14, б).

При возникновении более обширных Рубцовых полей выявляются признаки аневризмы сердца - частичная или полная парадоксальная пульсация определенного участка сердечной мышцы. При частичной парадоксальной пульсации на нисходящей систолической части электрокимограммы регистрируется кратковременный подъем, соответствующий выбуханию склеротического участка миокарда (рис. 14, в). При полной парадоксальной пульсации во время систолы наблюдается подъем кривой, во время диастолы - спуск ее (рис. 14, г).

Электрокимография дает очень важную информацию о нарушениях диастолы желудочков при констриктивном перикардите. При этом можно наблюдать типичную V-образную электрокимограмму с диастолическим плато. Возникновение такой электрокимограммы объясняется быстрым окончанием наполнения соответствующих желудочков сердца во время диастолы вследствие невозможности их дальнейшего расширения. В местах сращения эпи- и перикарда электрокимограмма может принять хаотический вид. Электрокимография позволяет без катетеризации сердца выявить некоторые признаки гипертонии малого круга. Этот метод оказывается полезным в диагностике характера клапанного поражения при пороках сердца, что имеет особенно большое значение при решении вопроса о показаниях к оперативному лечению.

Рис. 14. Различные варианты изменений желудочковой электрокимограммы (верхние кривые), снятой с верхушки сердца, при коронарном атеросклерозе. Нижние кривые - ЭКГ.



Рис. 14. Различные варианты изменений желудочковой электрокимограммы (верхние кривые), снятой с верхушки сердца, при коронарном атеросклерозе. Нижние кривые - ЭКГ.



Большое значение электрокимография имеет для фазового анализа сердечного цикла, т. к. она позволяет раздельно производить его для правого и левого желудочков. Деятельность правого и левого сердца, как это показано некоторыми экспериментальными и клиническими исследованиями, не вполне синхронна. Поэтому для фазового анализа сердца следует применять те методы, которые позволяют раздельно анализировать деятельность правого и левого отделов сердца С этой целью с успехом могут быть использованы электрокимограммы предсердий, желудочков, легочного ствола и аорты в комплексе с ЭКГ, ФКГ и т. д.

Сфигмография и флебография - наиболее старые методы исследования. Однако в настоящее время запись сфигмограммы и флебограммы осуществляется на новом техническом уровне. Поэтому их регистрация стала значительно проще, а качество кривых несомненно улучшилось. Регистрируя одновременно ЭКГ, ФКГ и каротидную сфигмограмму, можно получить представление о продолжительности фаз сердечного цикла (так наз. полиграфический метод исследования деятельности сердца ).

Одним из методов исследования артериальной системы является осциллография. Артериальная осциллография измерение величины пульсовых размахов той или иной исследуемой артерии при различных степенях сдавливания ее манжеткой. При помощи осциллографического метода можно графически определить систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, а также осциллографический индекс (максимальные осцилляции). Среди разновидностей этого метода определенный интерес представляет осциллофонография. В этом случае одновременно регистрируются (рис. 15): а) ЭКГ в одном из отведений; б) давление в манжетке, сдавливающей плечо или другую часть тела; в) осциллограмма; г) компрессионные коротковские звуки артерии (микрофон накладывают над артерией тотчас ниже сдавливающей ее манжетки).

При одновременной графической регистрации звуковых и осциллографических показателей артериального давления имеется возможность определить артериальное давление по обоим методам и сопоставить полученные данные между собой. При определении артериального давления по звуковому методу за максимальное давление (Mx) принимают давление в момент регистрации первого возникшего на артерии тона. Минимальное давление (Mn) определяют по последнему зарегистрированному тону (рис. 15,г). При определении артериального давления по данным осциллограммы за максимальное давление (Мх осц.) принимают момент первого значительного увеличения осцилляций на восходящей части кривой (рис. 15, в). Среднее давление (My) соответствует моменту максимальных осцилляций. Минимальное давление (Mn осц.) определяют в момент резкого уменьшения величины осцилляция на нисходящем отрезке осциллографической кривой. Считается, что коротковский метод определения артериального давления дает наиболее точные данные, близкие к истинному давлению крови в артериях (Кровяное давление). В настоящее время в необходимых случаях артериальное давление даже длительное время измеряют путем пункции артерии иглой и графической регистрации электроманометром.

Рис. 15. Осциллофонограмма в норме. Артериальное давление по данным осциллограммы (в мм рт. ст.): Мх-104; My-74; Мn - 68; по данным регистрации коротковских тонов: Мх-103; Мn-73.



Рис. 15. Осциллофонограмма в норме. Артериальное давление по данным осциллограммы (в мм рт. ст.): Мх-104; My-74; Мn - 68; по данным регистрации коротковских тонов: Мх-103; Мn-73.



Географический метод исследования кровообращения основан на регистрации изменений электрического сопротивления тканей и органов в связи с работой сердца и движением крови по сосудам (Реография). Реограмма в норме соответствует нормальной пульсовой кривой с крутым подъемом, острой вершиной и последующими одной или несколькими волнами. Реограмма меняется в зависимости от величины сердечного выброса, состояния сосудистого тонуса и местных изменений кровоснабжения тех или иных исследуемых органов.

Флебограмма в определенной мере дает представление о гемодинамической деятельности правого сердца. За последнее время интерес к флебографии повысился, т.к. она оказывает некоторую помощь в диагностике трикуспидальных пороков сердца .

Важное значение для характеристики сердечной деятельности, в частности выявления недостаточности правого желудочка, имеет измерение венозного давления. В норме оно составляет 80-120 мм вод. ст. Повышение венозного давления указывает на то, что сердце не в состоянии далее выполнять повышенную нагрузку, перекачивая в малый круг всю поступающую по венам кровь. Венозное давление падает при коллапсе вследствие резкого снижения тонуса вен.

Измерение давления в полостях сердца и крупных сосудах у больных главным образом пороками сердца получило в настоящее время широкое распространение. Существует несколько способов измерения давления в сердце и сосудах. Чаще всего применяют простое зондирование правых отделов сердца путем введения рентгеноконтрастного зонда, соединенного с электроманометром, через кубитальную или бедренную вены в полые вены, далее в правое предсердие, правый желудочек и легочный ствол вплоть до разветвлений легочных артерий.

Наибольшее диагностическое значение прп этом методе исследования имеют определение давления в правых отделах сердца и, в частности, выявление градиента давления между правым предсердием и желудочком при трикуспидальном стенозе, степени легочной гипертонии, давления в легочных капиллярах, а также взятие проб крови для газового анализа и введение специальных красок для получения кривых разведения или введение рентгеноконтрастных веществ для ангиокардиографии.

При изучении давления в левых отделах сердца применяют более сложные методики, в частности различные пункции левого предсердия и желудочка, ретроградное зондирование путем введения катетеров через артерии (плечевую, бедренную, сонную) в аорту и левые отделы сердца. В последнее время все большее распространение получает так называемая транссептальная катетеризация левых отделов сердца. При этом через бедренную вену в правое предсердие вводят специальный зонд, через который производится прокол межпредсердной перегородки, и вводят тонкий зонд в левые отделы сердца. Катетеризацию левой половины сердца производят с целью измерения давления в левом предсердии, левом желудочке, аорте и градиентов давления между левым предсердием и желудочком (митральный стеноз), левым желудочком и аортой (аортальный стеноз), а также для взятия проб крови для газового анализа и введения красок и рентгеноконтрастных веществ.

В оценке функционального состояния сердца важное место занимают инструментальные методы, которые позволяют определить основные гемодинамические величины, характеризующие состояние сократительной функции миокарда: минутный и систолический объемы крови, количество циркулирующей крови, скорость кровотока и др. Среди этих методов в настоящее время наибольшее распространение получил метод разведения красителей и радиоактивных изотопов.

Принцип метода разведения красителей состоит в том, что определенное количество специальной краски (синей или зеленой) в виде раствора вводят или в вену, или правое предсердие, или правый желудочек и следят за появлением краски в какой-либо артерии, например плечевой, лучевой, или в капиллярах уха.

В среднем у здоровых людей через 8-10 сек. после введения краски в сердце она появляется в артериальной крови. Концентрация ее быстро нарастает (рис. 16), достигает максимума и затем начинает быстро падать. Снизившись до некоторого минимума, концентрация краски в артерии вновь начинает повышаться (так называемая рециркуляция). В дальнейшем она устанавливается на каком-то постоянном уровне и держится так некоторое время. С момента введения краски ведут непрерывную регистрацию концентрации ее в артериальной крови при помощи специального оксигемографа, чувствительного к синей или зеленой краскам. При этом применяют прибор с датчиком на ухе или проточный оксигемограф, соединенный с иглой, введенной в артерию.

Формула расчета минутного объема крови.



Формула расчета минутного объема крови.



В настоящее время многочисленными исследованиями различных авторов показано, что результаты определения минутного и систолического объемов крови методом разведения красителя совпадают с данными, полученными по методу Фика, и измерениями при помощи наиболее точных электромагнитных счетчиков объемного тока крови.

Рис. 16. Кривая разведения красителя в норме, записанная из лучевой артерии: А - момент введения краски; СP- максимальная концентрация; СL - минимальная концентрация; СR - концентрация рециркуляции.



Рис. 16. Кривая разведения красителя в норме, записанная из лучевой артерии: А - момент введения краски; СP- максимальная концентрация; СL - минимальная концентрация; СR - концентрация рециркуляции.



Метод разведения красителей, помимо определения минутного и систолического объемов крови, позволяет одновременно вычислить такие основные гемодинамические показатели, как объем центральной крови, массу циркулирующей крови, скорость кровотока, остаточный объем сердечных полостей. Метод разведения красителей применяют также для диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца.

При врожденных пороках сердца с патологическими сбросами (шунтами) крови из артериального русла в венозное и наоборот кривые разведения красителя имеют характерную форму. Так, при дефекте межпредсердной перегородки и сбросе крови из правого предсердия в левое кривая разведения, зарегистрированная на ухе или лучевой артерии, имеет две волны. Первая появляется в результате преждевременного непосредственного перехода краски из правого предсердия в левое и далее в левый желудочек, аорту и артерии большого круга. Вторая волна появляется после перехода остальной части краски через малый круг кровообращения, т. е. обычным путем. Чем больше первая волна и меньше вторая, тем больше величина сброса крови через шунт. Она может быть вычислена в процентах путем сопоставления площадей этих волн.

По этому же принципу определяют шунты и их величины при сбросе крови из левых отделов сердца в правые (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, порочное впадение легочных вен в правое предсердие и др.).

Этот метод может быть с успехом использован для выявления и вычисления также величины недостаточности клапанов при пороках сердца.

Метод исследования кровообращения при помощи радиоизотопов получил название радиокардиографии. В качестве индикаторов-радиоизотопов используют радиоактивные газы (криптон, ксенон), человеческий альбумин, меченный радиоактивным йодом, радиоактивный рубидий и др. Радиоизотопы можно вводить внутривенно или непосредственно в полости сердца при катетеризации. При вдыхании радиоактивных газов индикатор сначала проникает в левые отделы сердца и затем уже попадает в другие участки сосудистого русла.

Кривые разведения радиоизотопов регистрируют, устанавливая сцинтилляционные экранированные датчики над областью сердца или магистральной артерии. При установлении датчика над областью сердца на кривой отмечаются две волны от попадания радиоизотопа в правые и в левые отделы сердца (рис. 17). Радиограмма, записанная над магистральной артерией, сходна по форме с кривой разведения красителей. Вычисление минутного объема крови производят по приведенной выше формуле с той разницей, что вместо количества введенного красителя и концентрации его в крови берут количество введенного радиоизотопа и его концентрацию в крови по числу сосчитанных импульсов. При помощи этого метода также можно одновременно определять все основные гемодинамические величины.

В исследовании больных с заболеваниями сердца важная роль принадлежит оценке функционального состояния тех органов и систем, которые тесно связаны с работой сердца. В первую очередь это относится к легким, поскольку изменения легочной циркуляции отчетливо сказываются на функции внешнего дыхания. Спирографический метод исследования дает возможность определить жизненную емкость легких, максимальную вентиляцию, время задержки дыхания на вдохе и выдохе, величину поглощения кислорода и др.

Рис. 17. Радиокардиограмма больной митральным пороком сердца при использовании в качестве индикатора альбумина человеческой сыворотки, меченного J131. Стрелкой отмечен момент введения индикатора.



Рис. 17. Радиокардиограмма больной митральным пороком сердца при использовании в качестве индикатора альбумина человеческой сыворотки, меченного J131. Стрелкой отмечен момент введения индикатора.



Оксигемография позволяет получить представление об изменении насыщения крови кислородом под влиянием функциональных или фармакологических проб.

Признаки циркуляторной гипоксии мозга могут быть выявлены при помощи электроэнцефалографии.

При нарушении кровообращения рано наступают изменения функционального состояния печени, почек, надпочечников и других органов.

Инструментальные исследования сердечно-сосудистой системы должны применяться в единстве с обычными клиническими методами (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), дополняя и уточняя, но не подменяя их. Диагностическая ценность инструментальных методов возрастает при динамическом наблюдении, при повторных исследованиях.

В. Соловьев.
Предыдущая новость Все новости Следующая новость

Текущая новость: "ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА."


Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115





Рейтинг@Mail.ru
Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2020 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru