WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Перейти к следующей новости ' ||РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. В первые годы после открытия рентгеновых лучей основной задачей рентгенологического исследования сердца было изучение его размеров. По мере накопления опыта выяснилось, что в диагностике заболеваний сердца гораздо большее значение имеют изменения формы сердца, обусловленные увеличением отдельных его полостей.'Перейти к предыдущей новости ' ||ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА. Современная кардиология не может существовать и совершенствоваться без широкого применения различных инструментальных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.'Новости

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ.

Инструментально-графические методы исследования функций сердечно-сосудистой системы широко используются в детской практике, однако клиническая оценка их данных при различных патологических состояниях возможна лишь с учетом возрастных особенностей ребенка.

Баллистокардиография.

Форма и соотношение главных волн систолического комплекса (H, I, Y, К) БКГ у здоровых детей имеют ряд особенностей. Амплитуда систолических волн у детей больше, чем у взрослых. Лучше выражены и диастолические волны. Так как амплитуда систолических волн БКГ высокая, а продолжительность их меньше, чем у взрослых, то вершины волн у детей более заострены. Наблюдается также меньшая зависимость волн БКГ от фаз дыхания [A. Л. Татаринов, Гомирато Сандруччи, Б оно (М. Gomirato Sandrucci, G. Bono)).

Рис. 18. Баллистонардиограмма ребенка 12 лет, больного ревматизмом во II активной фазе (III степень активности по Нестерову), возвратный ревмокардит, недостаточность митрального клапана, нарушение кровообращения H1-2. На БКГ выражены систолические и диастолические волны.



Рис. 18. Баллистонардиограмма ребенка 12 лет, больного ревматизмом во II активной фазе (III степень активности по Нестерову), возвратный ревмокардит, недостаточность митрального клапана, нарушение кровообращения H1-2. На БКГ выражены систолические и диастолические волны.



Рис. 19. Векторнардиограмма в прекардиальных отведениях по Акулиничеву. Стрелками указаны движения трасс петли QRS.



Рис. 19. Векторнардиограмма в прекардиальных отведениях по Акулиничеву. Стрелками указаны движения трасс петли QRS.



При анализе БКГ ребенка обращают внимание на регулярность и постоянство систолических и диастолических волн, их величину, деформацию, вычисляют БКГ-индекс (соотношение амплитуд волн I и J на вдохе и выдохе), а также определяют продолжительность волн H, I, J, К и их временные расстояния от зубца Q ЭКГ. При этом следует всегда иметь в виду, что БКГ выявляет суммарную картину, характеризующую общее состояние гемодинамической Функции сердца (В. В. Парин), и поэтому данные БКГ следует рассматривать только в сопоставлении с клинической картиной болезни и с учетом возрастных особенностей ребенка (рис. 18).

Векторкардиография.

В детской практике наиболее распространены метод куба по Гришману и Шерлису (А. А. Аствацатрян) и пирамидальная система (рис. 19) по И. Т. Акулиничеву (М. Б. Кубергер, Н. М. Саркисян, А. А. Намазова с соавт., и др.).

На ВКГ здоровых детей петля Р сравнительно мала и поэтому малодоступна для изучения. Петля QRS направлена вниз и влево. Петля Т находится в определенных соотношениях с петлей QRS, и расхождение их максимальных векторов является довольно постоянной величиной и не превышает 25-30°. Контуры петель QRS и Ту как правило, ровные. Вариантом нормы у детей считается В КГ, отражающая частичную блокаду правой ножки пучка Гиса (Н. М. Саркисян).

В начальных стадиях увеличения желудочков при клапанных пороках сердца изменения В КГ наступают гораздо раньше, чем на ЭКГ, и выражаются в деформации петли QRS (удлинение, увеличение площади) и изменении ориентации петель QRS и Т в системе координат.

Фонокардиография.

На ФКГ здорового ребенка различают четыре тона (рис. 20). Первый тон возникает через 0,02-0,05 сек. после зубца Q ЭКГ и связан со сложным мышечно-клапанным механизмом. В образовании его принимают участие мышечное напряжение, предшествующее фазе изометрического сокращения желудочков, закрытие атрио-вентрикулярных и открытие полулунных заслонок, а также толчкообразное ускорение тока крови в аорте и легочном стволе и вибрация их стенок. Продолжительность первого тона у детей составляет 0,06-0,12 сек., а частотность - 150-250 гц. Амплитуда первого тона зависит от состояния клапанного аппарата, степени наполнения желудочков, силы мышечного сокращения и ряда других гемодинамических факторов. Нежные створки неизмененных клапанов, относительно тонкая грудная стенка, хорошая сила сердечного сокращения определяют достаточно высокую амплитуду первого тона у здоровых детей.

Рис. 20. Фонокардиограмма с верхушки сердца ребенка 6 лет. Скорость движения бумаги 100 мм/сек. Зарегистрированы I, II, III, IV тоны сердца и короткий среднечастотный систолический шум небольшой амплитуды. Шум не связан с I тоном: а - ЭКГ во II отведении; б - г - фонокардиограммы (б - низкочастотная, в - среднечастотная, г - аускультативная); с. ш. - систолический шум.



Рис. 20. Фонокардиограмма с верхушки сердца ребенка 6 лет. Скорость движения бумаги 100 мм/сек. Зарегистрированы I, II, III, IV тоны сердца и короткий среднечастотный систолический шум небольшой амплитуды. Шум не связан с I тоном: а - ЭКГ во II отведении; б - г - фонокардиограммы (б - низкочастотная, в - среднечастотная, г - аускультативная); с. ш. - систолический шум.



Второй тон записывается на ФКГ сразу же пли через 0,02-0,03 сек. после окончания зубца Г ЭКГ; продолжительность его составляет 0,04-0,08 сек. Осцилляции второго тона обусловлены закрытием полулунных заслонок клапана аорты и легочного ствола. У детей нередко наблюдается расщепление второго тона, вызванное асинхронным закрытием полулунных заслонок.

Наличие третьего тона у детей - явление физиологическое. Он обнаруживается у 50-60% здоровых детей через 0,12-0,15 сек. от начала второго тона в виде 1-2 малоамплитудных колебаний низкой частоты (20-30 гц).

Четвертый тон имеет также 1-2 осцилляции малой амплитуды и низкой частоты. Он возникает во время систолы предсердий и записывается на ФКГ вслед за зубцом Р ЭКГ. У здоровых детей он встречается сравнительно редко.

При выслушивании сердца и на ФКГ у здоровых детей и подростков довольно часто находят систолические шумы, не связанные с органическими изменениями клапанного аппарата или увеличением полостей сердца; их называют акцидентальными (случайными) или функциональными. Обычно они непостоянны, резко меняются в зависимости от положения ребенка, фаз дыхания и т.п. (рис. 21; буквенные обозначения в подрисуночной подписи те же, что и на рис. 20). Отличить акцидентальный шум от органического подчас бывает очень трудно, и в этих случаях ФКГ оказывает существенную помощь. Наибольшие затруднения возникают при разделении акцидентальных шумов и систолического шума митральной недостаточности. Краткая фонокардиографическая характеристика их приводится в табл. 6.

Понятно, что, кроме перечисленных моментов, в диагностике акцидентальных и органических шумов вопрос в каждом отдельном случае должен решаться с учетом и других клинических данных.

Рис. 21. Акцидентальный шум сердца у ребенка 7 лет. ФКГ зарегистрирована во II межреберье слева у грудины. Амплитуда и продолжительность мезосистолического шума меняется в различных сердечных циклах. Раздвоение II тона.



Рис. 21. Акцидентальный шум сердца у ребенка 7 лет. ФКГ зарегистрирована во II межреберье слева у грудины. Амплитуда и продолжительность мезосистолического шума меняется в различных сердечных циклах. Раздвоение II тона.



Помимо объективной регистрации тонов и шумов, ФКГ позволяет точно определить продолжительность механической систолы. Начальные высокоамплитудные колебания первого тона обусловлены закрытием атрио-вентрикулярных клапанов, т. е. совпадают с началом систолы, а начало второго тона соответствует моменту закрытия полулунных заслонок, т. е. концу механической систолы.

Поликардиография - синхронная запись ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии - дает возможность определения продолжительности не только механической систолы в целом, но и ее фаз, что позволяет более полно судить о сократительной способности сердечной мышцы и нарушениях гемодинамики (рис. 22).

Таблица 6. Отличительные черты акцидентальных шумов и систолического шума митральной недостаточности.



Таблица 6. Отличительные черты акцидентальных шумов и систолического шума митральной недостаточности.



Фаза асинхронного сокращения рассчитывается по интервалу Q - первый тон: от начала комплекса QRS ЭКГ до начала высокоамплитудных осцилляций первого тона на ФКГ (рис. 22,аb).

Фаза изометрического сокращения определяется от начала высокоамплитудных колебаний первого тона на ФКГ (b) до момента крутого подъема кривой каротидного пульса (с) минус время, затраченное на прохождение пульсовой волны от сердца до места нахождения датчика на сонной артерии. Такая временная поправка вычисляется по интервалу между вторым тоном ФКГ (d) и инцизурой сфигмограммы (f), т. к. начальные колебания второго тона и точка наибольшего снижения инцизуры отражают один и тот же процесс - захлопывание полулунных заслонок клапана аорты (bc минус ef).

Рис. 22. Синхронная запись ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии (схема): фаза асинхронного сокращения (ав), фаза изометрического сокращения (bc минус ef); фаза напряжения (ас минус ef); фаза изгнания крови (cd); фаза протодиастолы (df); механическая систола (bd минус ef).



Рис. 22. Синхронная запись ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии (схема): фаза асинхронного сокращения (ав), фаза изометрического сокращения (bc минус ef); фаза напряжения (ас минус ef); фаза изгнания крови (cd); фаза протодиастолы (df); механическая систола (bd минус ef).



Фаза (период) напряжения складывается из фаз асинхронного и изометрического сокращения (ас минус ef).

Фаза изгнания определяется по продолжительности сфигмической волны от начала подъема кривой сфигмограммы до начала инцизуры (cd).

Механическая систола складывается из продолжительности фазы изометрического сокращения и фазы изгнания (bd минус ef).

Протодиастола определяется по отрезку пульсовой кривой: от начала инцизуры до точки наибольшего ее снижения (df).

В остром периоде ревматизма (ревмокардита) наблюдается отчетливое увеличение продолжительности фаз асинхронного и изометрического сокращения; по мере стихания воспалительных явлений в сердце продолжительность их нормализуется (А. А. Галстян, М. К. Осколкова, А. И. Пименов).

Резкое увеличение длительности фазы асинхронного сокращения, столь характерное для стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, указывает на нарушение гемодинамики, т. к. высокое давление в левом предсердии препятствует своевременному закрытию атрио-вентрикулярного отверстия.

При недостаточности аортального клапана резко увеличивается продолжительность фазы изгнания и уменьшается фаза изометрического сокращения вплоть до полного ее выпадения.

Электрокардиография.

Клиническая оценка ЭКГ у детей нередко бывает затруднительной в силу многочисленных вариаций кривой, обусловленных физиологическими возрастными особенностями сердечной деятельности ребенка.

Правильный ритм с частотой сердечных сокращений 120-160 в 1 минуту, относительно высокие зубцы Р и низкие R и Т в стандартных отведениях характеризуют ЭКГ новорожденных. Отношение зубцов Р к зубцам R - в среднем 1:3. Зубец R1 обычно низкий, а зубец S1 напротив, хорошо выражен. Иногда встречается зубец Q3. Зубцы Т3 часто изоэлектрпчны или даже отрицательны. У некоторых детей наблюдается зазубренность комплекса QRS во II и III стандартных отведениях.

Продолжительность интервала Р-Q у новорожденных колеблется от 0,09 до 0,12 сек., а ширина комплекса QRS составляет 0,04-0,05 сек. Относительная длительность электрической систолы (Q-Т) и, следовательно, систолический показатель больше, чем у детей старшего возраста.

У детей раннего возраста (до 2 лет) сохраняются высокие зубцы Р, но их соотношение с зубцами R равняется 1:6 за счет увеличения зубцов R. Становятся более постоянными и глубокими зубцы Q3, величина которых иногда составляет 1/3-1/2 высоты зубца R. Зубцы Т несколько выше, чем у новорожденных, однако зубец Т3 почти у половины детей может быть изоэлектричным, двухфазным или отрицательным. Сегмент R(S)-Т, как и у новорожденных, обычно расположен на изоэлектрической линии.

Продолжительность интервала Р-Q и комплекса QRS несколько увеличивается и соответственно равна 0,11-0,15 и 0,05 сек. Частота сердечных сокращений уменьшается в среднем до 110-120 в 1 мин.

У детей дошкольного возраста (от 2 до 7 лет) нередко удается отметить дыхательную аритмию. Высота зубцов Р уменьшается и в среднем составляет 1/8-1/10 высоты зубцов R. Чаще встречается деформация зубцов комплекса QRS, отмечается и зазубренность зубцов Р. Зубцы Q и S выражены меньше, а зубцы Т несколько выше, чем у детей предыдущих возрастных групп. Продолжительность интервалов Р-Q увеличивается с возрастом и составляет у дошкольников 0,11-0,16 сек., а комплекс QRS - 0,05-0,07 сек.

У школьников (7-14 лет) отмечается дальнейшее уменьшение зубцов Р, причем зубец Р3 может быть изоэлектричным, двухфазным (±) или отрицательным, чаще наблюдается их зазубренность. Зубцы Q и S менее выражены и непостоянны, однако зубец Q3 у некоторых детей при вертикальной и полувертикальной электрической позиции сердца может достигать 1/4 высоты зубца R3. Зубцы T1-2 хорошо выражены и составляют 1/4-1/3 высоты зубца R. Зубец Т3 иногда снижен, двухфазный (±) или отрицательный.

Длительность поперечных отрезков увеличивается: интервал Р-Q равен 0,12-0,17 сек., а комплекс QRS - 0,06-0,08 сек.

Частота сердечных сокращений у школьников отличается значительной лабильностью. Отчетливо выраженная дыхательная аритмия встречается более чем у половины детей этой возрастной группы.

В отведении aVR кривая ЭКГ у детей всех возрастов характеризуется отрицательными зубцами Р и Т, небольшим R и глубоким S, а при отсутствии начального положительного зубца - глубоким Q. Деформаций зубцов Р, комплекса QRS в этом отведении в норме не встречается.

В отведениях aVL и aVF зубцы Р и Т обычно положительны, а величина зубцов комплекса QRS очень вариабельна и зависит от электрической позиции сердца. Деформация зубцов Р и комплекса QRS в отведениях aVL и aVF встречается, но не чаще, чем в стандартных отведениях.

В грудных однополюсных отведениях величина зубцов Р несколько ниже, чем во ii стандартном отведении, причем в отведениях V1,2 Р может быть двухфазным (±) или даже отрицательным. Комплекс QRS в правых грудных отведениях (V1,2,3) начинается с положительного зубца R, который постепенно увеличивается, достигая наибольшего значения в отведениях F4,5, а затем уменьшается в отведении F6. Зубец S хорошо выражен в отведениях V1,2 а начиная с отведения V3 постепенно уменьшается и нередко отсутствует в левых грудных отведениях (V5,6) у детей старшего возраста. Отношение R/S в отведениях V1,2 у новорожденных и у детей раннего возраста равно или больше единицы, у детей школьного возраста - меньше единицы, а у подростков, как и у взрослых, равно 0,3-0,4.

Зубцы Q появляются только в левых грудных отведениях V5,6 в и, как правило, не превышают 0,2-0,3 мв.

Зубцы Т в отведении V1 у большинства детей отрицательны, у некоторых двухфазные (Т) с большей отрицательной фазой. В отведении V2,3 зубцы Т чаще двухфазные (±); начиная с V3, они постепенно повышаются, достигая максимальной высоты в левых грудных отведениях V4,5, и несколько снижаются в отведении V6. У некоторых детей раннего и дошкольного возраста негативность зубцов Т выражена в отведениях V1-3.

Сегменты R(S)-Т обычно изоэлектричны, но могут быть смещены вверх или вниз в правых грудных отведениях V1,2, но не более чем на 1-1,5 мв.

Иногда у детей старшего возраста, особенно при редком ритме сердечных сокращений, в отведениях V3,4 регистрируется невысокий зубец U, следующий с интервалом 0,05-0,10 сек. за зубцом Т.

Деформация и зазубренность зубцов комплекса QRS довольно часто встречаются в отведениях V1,2 и почти не наблюдаются в отведениях V5,6. Продолжительность поперечных отрезков в грудных отведениях та же, что и в стандартных, таким образом, большая частота сердечных сокращений, относительно высокие зубцы Р и низкие T, малая продолжительность интервалов Р-Q и комплексов QRS характерны для ЭКГ новорожденных и детей раннего возраста. У школьников частота сердечных сокращений лабильна; нередко выражена дыхательная аритмия. Продолжительность поперечных отрезков ЭКГ увеличивается с возрастом. ЭКГ детей старшего возраста и подростков почти не отличаются от ЭКГ взрослых.

А. Пименов.
Предыдущая новость Все новости Следующая новость

Текущая новость: "ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ."


Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115





Рейтинг@Mail.ru
Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2020 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru