WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Перейти к следующей новости ' ||СИМПТОМ (греческий - symptoma) - признак болезни. Симптомы могут быть выявлены врачом как при расспросе, так и в результате обследования больного при помощи основных и дополнительных методов исследования. Симптомы являются тем базисом, на котором строится диагноз и прогноз заболевания, например появление кровавой рвоты или мелены у больного язвенной болезнью ухудшает прогноз.'Перейти к предыдущей новости ' ||СИМПАТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. Вещества, нарушающие передачу нервного импульса с симпатических, адренергических нервов к эффекторам. К этой группе веществ относятся: 1) соединения, блокирующие адренореактивные биохимические системы - адреноблокаторы, 2) вещества, нарушающие симпатическую иннервацию вследствие вмешательства в обмен адренергического медиатора (норадреналин, адреналин) в окончаниях нервных волокон.'Новости

СИМПАТЭКТОМИЯ.

Резекция симпатического нерва (его ствола, ганглиев или волокон). Выделяют следующие виды симпатэктомии: тотальную - резекция пограничного ствола с цепочкой симпатических узлов на значительном протяжении; трункулярную - резекция пограничного ствола между двумя симпатическими ганглиями; ганглиоэктомию - удаление симпатического ганглия (например, стеллэктомия - удаление звездчатого узла); спланхниэктомию - резекция чревных нервов; периартериальную - резекция наружной оболочки артериальной стенки вместе с проходящими в ней симпатическими волокнами. Термином "симпатэктомия" часто обозначают операции пересечения какого-либо отдела симпатического нерва (симпатикотомия).

В зависимости от того, на какое звено симпатической нервной системы рассчитано воздействие вмешательства, различают преганглионарную и постганглионарную симпатэктомию. Первую производят с целью перерыва проводимости первичных нервов (преганглионарных волокон), вторую - с целью перерыва проводимости конечных нервов (постганглионарных волокон). Одно и то же вмешательство для одной анатомической области может оказаться преганглионарной симпатэктомией, для другой - постганглионарной. Так, например, удаление второго и третьего поясничных ганглиев в отношении зоны седалищного нерва является преганглионарной симпатэктомией, а в отношении зоны запирательного нерва - постганглионарной. Примером симпатэктомии, при которой достигается перерыв только постганглионарных волокон, служат резекция чревных нервов и периартериальная симпатэктомия.

Назначение симпатэктомии - воздействие на симпатическую иннервацию области патологического процесса. Посредством симпатэктомии может быть достигнут перерыв как неадекватных центростремительных импульсов, исходящих из очага поражения и вызывающих возникновение стойких очагов возбуждения в спинном и головном мозге, так и центробежных импульсов, вызывающих (или усиливающих) трофические, гуморальные и вазомоторные расстройства в зоне очага поражения.

Действие симпатэктомии наиболее наглядно проявляется изменениями тонуса сосудов (вазодилатацией в десимпатизированной зоне).

В соответствии с этим и терапевтический эффект вмешательства особенно выражен при заболеваниях, в патогенезе которых важное место занимает спазм сосудов и вызванная им ишемия, например при эндартериите. Прекращая спазм сосудов, симпатэктомия значительно увеличивает пропускную способность коллатералей, обеспечивающих кровоснабжение при выключении магистралей (Перевязка кровеносных сосудов).

Большие изменения происходят в капиллярах: после операции исчезает их спазм и резко увеличивается видимое количество. Потепление и порозовение бледной до операции конечности часто можно наблюдать немедленно после симпатэктомии, уже на операционном столе; одновременно исчезают боли. В дальнейшем следует заживление язв, демаркация и отторжение омертвевших участков.

При облитерирующем эндартериите с выраженным отеком стопы и голени, с воспалительной гиперемией кожи нередко отмечают на второй день после операции исчезновение отека и красноты, появление морщин на коже. По утверждению Лериша (R. Leriche), в некоторых случаях сосудорасширяющий эффект симпатэктомии не ограничивается десимпатизированной конечностью, но бывает двусторонним и даже иногда распространяется на все четыре конечности.

Эффективность симпатэктомии значительно снижается при морфологических изменениях в коллатеральных сосудах. Это относится не только к патологическим процессам в сосудах, при которых симпатэктомию рекомендуют применять в возможно ранних стадиях заболевания, но и к перевязке магистральных сосудов.

В случаях, когда ни сама травма, ни ее осложнения не вызывали органических изменений в сосудах третьего плана кровообращения и недостаточность коллатералей обусловлена их спастическим состоянием, симпатэктомия может оказать абортивное действие на уже начавшуюся ишемическую гангрену. При болевых симптомах, в патогенезе которых большое значение имеет неадекватная эффективная импульсация из очага поражения, а ишемия отсутствует, лечебный эффект симпатэктомии менее постоянен. Кроме того, даже в отношении ишемических расстройств, вызванных стойким спазмом сосудов, действие симпатэктомии, первоначально весьма отчетливое, нередко оказывается временным. Это в основном относится к ганглионарной симпатэктомии и объясняется отсутствием четких границ между зонами симпатической иннервации. Удаление только одного симпатического ганглия не обеспечивает полного перерыва рефлекторной дуги. Так, например, резекция звездчатого узла не всегда дает стойкие результаты. Для полунения более стойкого результата, кроме удаления звездчатого узла, рекомендуют удаление второго грудного узла. При поражении сосудов нижних конечностей необходимо удаление второго и третьего поясничных симпатических узлов, т. е. преганглионарная симпатэктомия, прерывающая рефлекторную дугу. Результаты при преганглионарной симпатэктомии значительно лучше, чем при ганглионарной.

Рис. 1. Шейная симпатэктомия: 1 - перевязка наружной яремной вены; 2 - большие шейные сосуды и блуждающий нерв оттянуты кпереди; виден шейный симпатический узел; 3 - звездчатый узел, схваченный зажимом; в нижнем отделе раны видна подключичная артерия и начало позвоночной артерии; 4 - расположение верхнего шейного симпатического узла.



Рис. 1. Шейная симпатэктомия: 1 - перевязка наружной яремной вены; 2 - большие шейные сосуды и блуждающий нерв оттянуты кпереди; виден шейный симпатический узел; 3 - звездчатый узел, схваченный зажимом; в нижнем отделе раны видна подключичная артерия и начало позвоночной артерии; 4 - расположение верхнего шейного симпатического узла.



Операции симпатэктомии должна предшествовать новокаиновая блокада тех симпатических узлов, которые намечены к удалению (Блокада новокаиновая). Эта блокада имеет функциональное, важное диагностическое и прогностическое значение. Если после новокаиновой блокады (паранефральной или паравертебральной) повышается кожная температура конечности, улучшается осцилляция сосудов, значит у больного имеется спазм сосудов и можно рассчитывать, что симпатэктомия будет эффективной. Благоприятный, хотя и временный, эффект новокаиновой блокады служит указанием на достаточность коллатералей. При заболевании сосудов безуспешность новокаиновой блокады не является противопоказанием к симпатэктомии, хотя и уменьшает перспективы операции. Проба посредством новокаиновой блокады бывает особенно важна у раненых с повреждениями магистральных артерий, т. к. у них трудно правильно оценить функцию коллатералей, а при их недостаточности симпатэктомия не показана.

Помимо патологических процессов, связанных с расстройствами периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно), основные показания к применению симпатэктомии - вегетативные болевые синдромы (прежде всего каузальгия) и заболевания, вызванные нарушением трофики (трофические язвы, в частности прободающие язвы стопы). Реже симпатэктомию применяют для лечения грудной жабы, бронхиальной астмы, симпатической невралгии и невралгии симпатических нервов. Некоторые авторы рекомендуют симпатэктомию при гипертонической болезни. В целях уменьшения гипертонии за счет расширения особо емких отделов кровяного русла (сосудов брюшной полости) были использованы тотальная пояснично-грудная симпатэктомия, двусторонняя резекция чревных нервов, резекция солнечного сплетения.

Наиболее часто применяют следующие виды симпатэктомии.

1. Удаление звездчатого узла (изолированное или в сочетании с вышележащими шейными узлами) производят через разрез по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Последнюю оттягивают кпереди вместе с сосудистым пучком и на передней поверхности позвоночника, под фасцией, находят симпатический нерв (рис. 1). Идя по пограничному стволу вниз, выделяют верхний, средний,а затем звездчатый ганглий. Последний может лежать непосредственно у купола плевры, повреждения которой необходимо избежать. Пограничный ствол пересекают выше и ниже намеченных к удалению узлов, пересекают и все отходящие от них веточки, удаляют выделенный участок.

Рис. 2. Симпатэктомия III грудного симпатического узла: 1 - m. trapezius; 2 - mm. rhomboidei; 3 - т. sacrospinallis; 4 - mm. intercostales; 5 - III ребро; 6 - truncus sympathicus.



Рис. 2. Симпатэктомия III грудного симпатического узла: 1 - m. trapezius; 2 - mm. rhomboidei; 3 - т. sacrospinallis; 4 - mm. intercostales; 5 - III ребро; 6 - truncus sympathicus.



Удаление третьего грудного симпатического ганглия (рис. 2) производят при локализации какого-либо из вышеуказанных процессов на верхней конечности. В этих случаях, например при болезни Рейно, показано удаление третьего ганглия сначала только слева, а затем по показаниям и справа. По данным Б. В. Огнева, из левого узла отходит нерв, который направляется к дуге аорты, иннервирует ее и все отходящие от нее ветви. Из третьего ганглия справа иннервируются полые вены. Операция может быть выполнена экстраплевральным и трансплевральным доступом. При экстраплевральном доступе проводят разрез длиной 12 см от уровня CVII вниз параллельно линии остистых отростков, отступая от нее на два поперечных пальца. Рассекают покровы m. trapezius, m. rhomboideus major и fascia lumbodorsalis, продольно рассекают m. sacrospinalis и по латеральному краю раны иссекают из этой мышцы полоску шириной 3-4 см, обнажая поперечные отростки позвонков и начальную часть ребер. После гемостаза резецируют II и III ребра. Тупфером отслаивают пристеночную плевру от позвонков и по краям раны. Выделяют межреберные нервы и находят в глубине пограничный ствол, лежащий в рыхлой клетчатке среди веточек межреберной артерии. Требуется большая осторожность и четкая ориентировка в тканях. После выделения в ствол тонкой иглой вводят 1 - 2 мл 0,5% раствора новокаина. Затем пересекают ствол ниже третьего грудного узла. Последующее удаление узла не представляет затруднений. Далее следует тщательный гемостаз и послойное зашивание раны наглухо. При случайном ранении плевры нужно немедленно закрыть отверстие, наложив тонкий мышечный лоскут. При трансплевральном доступе обязателен интратрахеальный наркоз; разрезом по нижнему краю IV ребра сзади вскрывают грудную полость. При отведении легкого вверх и к середине можно видеть пограничный ствол и симпатические узлы, просвечивающие через пристеночную плевpy. Последнюю рассекают ниже третьего узла, после чего легко выделяют пограничный ствол со вторым и третьим грудными узлами. Удаление производят так, как описано выше. При зашивании раны нужно стремиться к максимальной герметичности. Поверх наклейки прибинтовывают марлевый валик. Трансплевральный доступ проще, поэтому его предпочитают многие хирурги.

Рис. 3. Внебрюшинная поясничная симпатэктомия: 1 - перерезка внутренней косой мышцы живота; справа внизу - разрез передней брюшной стенки; 2 - разрез поперечной фасции живота; виден выпячивающийся предбрюшинный жир; справа внизу - пальцами руки отслаивается брюшина; 3 - вид раны после отслойки брюшины и выделения пограничного симпатического ствола.



Рис. 3. Внебрюшинная поясничная симпатэктомия: 1 - перерезка внутренней косой мышцы живота; справа внизу - разрез передней брюшной стенки; 2 - разрез поперечной фасции живота; виден выпячивающийся предбрюшинный жир; справа внизу - пальцами руки отслаивается брюшина; 3 - вид раны после отслойки брюшины и выделения пограничного симпатического ствола.



К осложнениям в послеоперационном периоде относится серозный плеврит. Тахикардия, нередкая после удаления третьего грудного ганглия, быстро проходит.

2. Поясничная симпатэктомия показана при облитерирующем эндартериите нижних конечностей в случаях медленного прогрессирующего течения заболевания, особенно в ранних стадиях, когда еще не успели развиться трофические расстройства в тканях.

Противопоказания: обострение процесса, тяжелый склероз мозговых сосудов, глубокие поражения сердца и легких, бурное течение процесса с образованием некроза, особенно в случаях, когда присоединяется инфекция. Поясничная симпатэктомия может быть произведена через брюшную полость или внебрюшинно под спинномозговой анестезией или интратрахеальным наркозом. Доступ через брюшную полость более удобен и допускает удаление симпатических узлов с обеих сторон, однако очень травматичен. При нем нужно весь кишечник отвести вверх, что нередко в послеоперационном периоде вызывает тяжелый парез кишечника. Поэтому поясничную симпатэктомию производят преимущественно внебрюшинно (рис. 3). Больного кладут на спину, поворачивают слегка на противоположную операции сторону и несколько опускают головной конец стола. Разрез кожи длиной 12 см проводят от вершины X ребра по наружному краю прямой мышцы живота или отступя от нее на 1-2 см. Многие хирурги применяют поперечный разрез от пупка кнаружи длиной 10 см. Наружную косую мышцу рассекают вместе с апоневрозом на протяжении всей раны, после чего раздвигают по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы до края прямой мышцы, рану расширяют вверх и книзу крючками. Иногда приходится рассекать апоневротическую часть указанных мышц. Дойдя до брюшины, пальцем и тупфером смещают ее к средней линии до позвоночника. Отодвинув клетчатку и пакет лимфатических узлов, обнаруживают пограничный ствол и поясничные ганглии, обычно расположенные по боковой поверхности позвоночника и внутреннему краю поясничной мышцы; последнюю следует несколько отодвинуть кнаружи. Поясничную часть симпатического нерва вместе с узлами отделяют от позвоночника и нежной клетчатки; вводят новокаин в симпатический нерв, после чего его удаляют вместе со вторым и третьим поясничными ганглиями (а иногда и четвертым). При выделении пограничного ствола нужно стремиться не поранить разветвления поясничных артерий и вен. Если мелкие сосуды невозможно обойти, их нужно перевязать под контролем глаза. Если кровотечение появилось из вен, идущих поперечно по позвоночнику, и их нужно перевязать, лучше временно туго затампонировать рану; после удаления тампона обычно кровотечение не возобновляется. Операция справа, где проходит нижняя полая вена, значительно сложнее, чем слева, тем более что правый поясничный симпатический нерв и его узлы по размеру меньше. При симпатэктомии справа нужно тщательно защищать вену, отодвинув ее кнутри.

Нельзя считать решенным вопрос о том, следует ли производить симпатэктомию одностороннюю или двустороннюю. Б. В. Огнев считает, что симпатическая иннервация нижних конечностей осуществляется левым пограничным стволом, поэтому достаточна левосторонняя симпатэктомия. Многие хирурги предпочитают производить операцию на стороне пораженной конечности, а при двустороннем поражении прибегают к двусторонней симпатэктомии.

Поясничная симпатэктомия не представляет опасности для больного, и летальности, как правило, после нее не наблюдается.

Симпатэктомия дает вполне удовлетворительные клинические результаты и часто надолго избавляет больного от мучительных страданий.

Мнение, что к симпатэктомии нужно прибегать как к крайней мере, ошибочно; именно в начальных стадиях заболевания при относительной недостаточности кровоснабжения она дает хорошие и стойкие результаты, сохраняя конечность.

3. Периартериальная симпатэктомия по Леришу (операция Лериша). Обнажают крупную артерию (чаще всего бедренную), питающую зону очага поражения, и вместе с наружной стенкой артерии (tunica adventitia) удаляют симпатические волокна. Наружную оболочку сосуда резецируют на 3-5 см. Периартериальная симпатэктомия не перерывает рефлекторную дугу. Доказано, что симпатические вазоконстрикторы направляются к периферии со смешанными спинномозговыми нервами конечностей и снабжают сосуды сегментарно, а длинных проводников вдоль сосудов, как утверждал Лериш, не существует. Периартериальную симпатэктомию в настоящее время почти не производят.

А. Шабанов.
Предыдущая новость Все новости Следующая новость

Текущая новость: "СИМПАТЭКТОМИЯ."


Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115





Рейтинг@Mail.ru
Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2017 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru


Rambler's Top100