WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Перейти к следующей новости ' ||ОПЕРАЦИЯ ВЕСТА (J. М. WEST). Эндоназальная риностомия, целью которой является создание широкого соустья между полостью носа и слезным мешком через нос. Показания к этой операции те же, что и для наружной дакриоцисториностомии, которую обычно производят офтальмологи.'Перейти к предыдущей новости ' ||СЛАНЦЕВАЯ ПРОМЫШЛЕННОСТЬ. Добыча и переработка горючих сланцев. Самая крупная в мире сланцевая промышленность имеется в Эстонии. Добыча горючих сланцев производится в шахтах неглубокого залегания (15-40 м) лавами и карьерным способом.'Новости

СЛЁЗНЫЕ ОРГАНЫ.

Система, обеспечивающая выделение и отведение слезной жидкости (рис. 1).

Нормальная слезная жидкость (слезы) - смесь секрета слезной железы, добавочных мелких слезных железок (железы Краузе и Вольфринга), заложенных в конъюнктиве, а также сальных желез (мейбомиевых). Слезная железа располагается в верхне-наружной части глазницы, у ее костного края; она делится на две части (орбитальную и пальпебральную) сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Орбитальная часть прилежит непосредственно к кости, где имеется соответствующее углубление (fossa glandulae lacrimalis). Пальпебральная часть примыкает к конъюнктивальному своду. Размер слезной железы - около 25x15x5 мм. 20-30 выводных протоков слезной железы открываются в верхне-наружном конъюнктивальном своде; протоки орбитальной части железы предварительно проходят через пальпебральную. Кровоснабжение слезной железы происходит из слезной артерии (a. lacrimalis), отходящей от глазной артерии (a. ophthalmica). Секреторная иннервация осуществляется как парасимпатической, так и симпатической нервной системой. Парасимпатические волокна проходят в составе промежуточного (n. intermedins) и лицевого (n. facialis) нервов (и его ветвей) в крыло-небный узел (ganglion pterygopalatinum). Отсюда постганглионарные волокна идут в составе верхнечелюстного (n. in axillaris), скулового (n. zygomaticus) и слезного (n. lacrimalis) нервов к слезной железе. Симпатическая иннервация осуществляется по сосудистым стволам от верхнего шейного симпатического узла.

Рис. 1. Слезные органы (схема): 1 - орбитальная часть слезной железы; 2 - выводные протоки; 3 - пальпебральная часть слезной железы; 4 - верхнее веко; 5 - слезные точки; 6 - верхний слезный каналец; 7 - нижний слезный каналец; 8 - общий слезный каналец; 9 - слезный мешок; 10 - слезно-носовой канал.



Рис. 1. Слезные органы (схема): 1 - орбитальная часть слезной железы; 2 - выводные протоки; 3 - пальпебральная часть слезной железы; 4 - верхнее веко; 5 - слезные точки; 6 - верхний слезный каналец; 7 - нижний слезный каналец; 8 - общий слезный каналец; 9 - слезный мешок; 10 - слезно-носовой канал.



Слезная железа в нормальных условиях не функционирует или выделяет очень мало секрета; для увлажнения поверхности глазного яблока и конъюнктивы достаточно функции одних добавочных слезных железок (выделяющих 0,5-1 мл слезы в сутки). Импульсы, вызывающие деятельность слезной железы, могут быть эмоциональными (при плаче) или рефлекторными в ответ на раздражение рецепторов передней поверхности глаза и некоторых других областей (например, в носовой полости), иннервируемых I ветвью тройничного нерва. Раздражители могут быть механическими (например, "соринки" роговицы и конъюнктивы), химическими (например, пары аммиака и др.), биологическими (например, при многих заболеваниях роговицы и переднего отрезка глаза) и т. д.

Помимо ионов различных солей, в слезной жидкости содержатся протеиновые и мукопротеиновые компоненты, что объясняет ее высокую смачивающую способность; благодаря этому на роговице образуется идеально прозрачная жидкостная пленка, выравнивающая мелкие неровности эпителия и создающая преломляющую поверхность с безупречной оптической характеристикой. В слезной жидкости содержится также сильный антиинфекционный агент - лизоцим.

Постоянный отток слезной жидкости необходим для ее обновления в связи с постоянным загрязнением отмирающими клетками и пылевыми частицами. Слезная жидкость, поступившая в конъюнктивальную полость, постепенно перемещается к внутреннему углу глазной щели (особенно при мигательных движениях), где начинаются слезоотводящие пути. К ним относятся слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал.

Слезные точки (puncta lacrimalia) - входные отверстия слезных канальцев - расположены на заднем ребре верхнего и нижнего века в нескольких миллиметрах от внутреннего угла глазной щели. Диаметр слезных точек около 0,25 мм; они расположены на вершине так наз. слезных сосочков и в норме примыкают к передней поверхности глазного яблока; эта область обозначается как слезное озеро (lacus lacrimalis).

Слезные канальцы (canaliculi lacrimales) начинаются от слезных точек, идут вертикально на протяжении около 1,5 мм, затем меняют направление под прямым углом и идут параллельно краям век до впадения в слезный мешок, иногда перед этим сливаясь в один общий проток. При мигании часть слезного канальца, примыкающая к слезной точке (ampulla puncti lacrimalis), расширяется и сокращается, способствуя присасыванию слезной жидкости. Имеются сведения о существовании движений перистальтического типа, направленных в сторону слезного мешка.

Слезный мешок (saccus lacrimalis) располагается в костном углублении (fossa sacci lacrimalis), образуемом слезной костью и лобным отростком верхней челюсти. Расщепляющаяся здесь на два листка надкостница покрывает слезный мешок со всех сторон, образуя его влагалище. Вертикальный размер слезного мешка около 1,5 см. Величина его просвета меняется при мигательных движениях: она максимальна при смыкании век и минимальна при свободно открытой глазной щели. Это также способствует всасыванию слезной жидкости в полость слезного мешка, а в дальнейшем ее вытеснению в слезно-носовой канал.

Слезно-носовой канал (ductus nasolacrimalis) является продолжением слезного мешка. Идет почти вертикально вниз. Его верхняя часть проходит в костном канале диаметром 3-5 мм. Устье слезно-носового канала находится в сравнительно узком пространстве носового хода между нижней носовой раковиной и боковой стенкой полости носа. При набухании слизистой оболочки в этой области (например, при насморке) это отверстие легко блокируется, что может быть причиной слезотечения. В слезно-носовом канале имеются клапаны, препятствующие движению жидкости в направлении от носа к мешку. Перемещение слезной жидкости в носовую полость объясняется частично присасывающим действием носового дыхания (что периодически создает здесь отрицательное давление), частично сокращением и расширением слезного мешка при мигательных движениях.

Диагностика и лечение заболеваний слезных opганов. Наиболее частой жалобой при заболеваниях слёзных органов является слезотечение, которое нередко может быть тяжелой бытовой и профессиональной помехой. Возможны две непосредственные причины слезотечения: либо слишком интенсивное слезовыделение, либо недостаточность слезоотведения. Соответственно этому выделяют так называемые гиперсекреторное и ретенционное слезотечение (встречается в 9-10 раз чаще первого). Термин "эпифора", по-видимому, правильнее относить только к ретенционному слезотечению (в этом случае гиперсекреторное обозначают термином "лакримация").

Для дифференциальной диагностики между гиперсекреторным и ретенционным слезотечением применяют пробу с закапыванием в конъюнктивальный мешок 1 капли красящего вещества (1% раствор флюоресцеина, 3% раствор колларгола). В норме, а также при гиперсекреторном слезотечении окрашивание держится в пределах 1-1,5 мин., при ретенционном слезотечении - дольше. Целью дальнейшего исследования является определение конкретных причин ретенции или гиперсекреции.

При гиперсекреторном слезотечении патологический импульс, приводящий к избыточному функционированию слезной железы, имеет, как правило, рефлекторный характер. В редких случаях это может быть местный воспалительный процесс в ткани самой железы (Дакриоаденит). Источником рефлекторного воздействия на слезную железу могут быть, например, рецепторы роговицы (при неврастении, переутомлении, что ведет к их повышенной чувствительности), хронические воспалительные процессы (особенно полипозные) в полости носа, заболевания ц. н. с., распространяющиеся на область центра слезоотделения (при энцефалитах), раздражение крыло-небного узла (при хронических задних фарингитах) и т. д.

При ретенционном слезотечении необходимо определить место задержки оттока слезной жидкости. Нередко оно объясняется патологией слезных точек, например их облитерацией (или сужением) или неправильным положением, в связи с чем они не прилежат к глазному яблоку (например, при вывороте века). Эти состояния легко диагностируются при осмотре. Для исследования других отделов слезоотводящей системы используют зондирование, промывание, контрастную рентгенографию, функциональные пробы.

Рис. 2. Исследование слезных канальцев коническим зондом.



Рис. 2. Исследование слезных канальцев коническим зондом.



Зондирование слезных канальцев (рис. 2) производится под местной анестезией закапыванием 0,5-1% раствора дикаина. Изменяя положение зонда соответственно ходу слезного канальца, в норме удается легко; провести его в полость слезного мешка до ощущения упора в кость соответственно его внутренней стенке; препятствия органического характера при этом легко ощутимы. Необходимо всегда исследовать оба слезных канальца. Зондирование слезно-носового канала производят в настоящее время редко из-за возможности осложнений (например, образование ложного хода) и малой диагностической ценности.

Широкое распространение имеет процедура промывания слезных путей. Непосредственно после инстилляционной анестезии и расширения слезного канальца зондом в него вводят жидкость (обычно физиологический раствор) посредством шприца с тупоконечной канюлей (рис. 3). В норме жидкость свободно проходит в нос. При сужении или облитерации слезно-носового канала жидкость в нос не проходит или идет с трудом (по каплям), возвращаясь по "второму" слезному канальцу обратно. При облитерации слезного канальца жидкость возвращается по нему же, просачиваясь вдоль канюли. В этом случае необходимо повторить промывание через другой слезный канал.

Рис. 3. Промывание слезных путей через нижний слезный каналец.



Рис. 3. Промывание слезных путей через нижний слезный каналец.



Контрастная рентгенография может помочь определить место ретенции слезной жидкости, особенно когда зона слезоотводящих путей деформирована (например, после травмы). Контрастное вещество - обычно липойодол - вводят через слезную точку точно так же, как при промывании; для некоторого разжижения контраст обычно подогревают до t° 35-40°. Рентгеновский снимок неизмененных слезных путей представлен на рис. 4.

Органическое сужение или облитерация слезных канальцев чаще всего вызывается рубцеванием после травмы или воспалительного процесса в тканях века или самого канальца (каналикулит). Восстановление просвета канальца обычно не удается; больше шансов дает операция наложения соустья между конъюнктивальной полостью и слезным мешком (конъюнктиводакриостомия). Причины сужения слезно-носового канала не вполне изучены. Задержка оттока из слезного мешка ведет к развитию воспалительного процесса в его полости (Дакриоцистит). Для лечения его широко используется операция наложения соустья между слезным мешком и полостью носа - дакриоцисториностомия (см. ниже).

Рис. 4. Контрастная рентгенография нормальных слезных путей.



Рис. 4. Контрастная рентгенография нормальных слезных путей.



Иногда ретенционное слезотечение может отмечаться и при нормальных результатах зондирования и промывания. В этих случаях ставят пробы для определения функционального состояния слезных путей. При так называемой носовой пробе в нижний носовой ход на глубину 3,5-4 см вводят зонд с влажным ватным тампоном на конце. В конъюнктивальный мешок закапывают красящее вещество (см. выше). При нормальном функциональном состоянии слезоотводящих путей краска должна появиться на тампоне в течение 5 мин. Снижение функциональной способности к слезоотведению при хорошей анатомической проходимости слезных путей может быть, например, следствием паралича лицевого нерва, недостаточности клапанного аппарата слезно-носового канала и т. д.

В тех случаях, когда невозможно воздействие на причину, вызывающую ретенционное или гиперсекреторное слезотечение, добиваются снижения секреционной способности слезной железы. С этой целью применяют капли, содержащие адреналин; его действие объясняется некоторой анемизацией слезной железы. Доза адреналина - 10-20 кап. 0,1% раствора на 10 мл других, обычно слабо вяжущих или дезинфицирующих глазных капель (например, 0,25% раствора сернокислого цинка, 2% раствора борной кислоты, 1% раствора резорцина и т. д.). Закапывания 2-3 раза в день.

Эффективнее хирургическое воздействие на слезную железу. Экстирпация ее пальпебральной части в настоящее время не применяется, более рациональна диатермокоагуляция или рассечение выводных протоков железы.

Редким и мучительным состоянием является недостаточность слезоотделения; обычно она сопровождается картиной так называемого сухого кератоконъюнктивита с появлением густого слизистого отделяемого.

Недостаточность секреции слезной жидкости чаще всего бывает проявлением системного поражения железистого аппарата, включая слюнные железы, железы пищеварительного тракта и т. д. (синдром Гужеро - Стражеско - Шёгрена). Для облегчения ощущения сухости может быть полезным закапывание в глаз 1% раствора карбоксиметилцеллюлозы несколько раз в день.

Каутеризация всех слезных точек (что ведет к их рубцовой облитерации) иногда помогает задержать в конъюнктивальном мешке хотя бы то небольшое количество слезной жидкости, которое в него поступает.

Среди других заболеваний слезной железы могут быть отмечены ее воспаления (острые и хронические дакриоадениты), а также новообразования. Среди новообразований чаще всего встречаются так наз. миксты, развивающиеся из эмбриональных зачатков. Более редки типичные злокачественные опухоли (аденокарциномы). Даже при смешанных опухолях (микстах) лучевая терапия часто дает временный эффект. Хирургическое лечение новообразований слезной железы тоже не всегда оказывается удовлетворительным, поэтому прогноз в этих случаях надо считать серьезным.

Дакриоцисториностомия - операция наложения соустья между слезным мешком и полостью носа, основной способ лечения дакриоцистита.

Рис. 5. Данриоцисториностомия: 1 - расширение разреза; 2 - разрез фасции и надкостницы; 3 - отслоение надкостницы; 4 - иссечение куска кости; 5 - удаление иссеченного куска кости; 6 - разрезы слизистой оболочки носа и слезного мешка; 7 - сшивание задних губ слезного мешка и слизистой оболочки носа; 8 - наложение швов на передние губы слезного мешка.



Рис. 5. Данриоцисториностомия: 1 - расширение разреза; 2 - разрез фасции и надкостницы; 3 - отслоение надкостницы; 4 - иссечение куска кости; 5 - удаление иссеченного куска кости; 6 - разрезы слизистой оболочки носа и слезного мешка; 7 - сшивание задних губ слезного мешка и слизистой оболочки носа; 8 - наложение швов на передние губы слезного мешка.



Техника операции (рис. 5). Местная анестезия 2% раствором новокаина. У корня носа, отступя 3 мм от внутреннего угла глазной щели, производят вертикальный разрез кожи и подлежащих тканей до кости длиной около 2 см. Надкостницу отделяют от кости тупым путем из области разреза кзади. Соответственно положению слезного мешка в кости боковой стенки носа долотом (в последнее время для этой цели применяют специальные фрезы или сверла с ручным или механическим приводом, например от бормашины) образуют отверстие примерно 2X1,5 см (больший размер - по вертикали). При этом следует избегать повреждения слизистой оболочки носа. Полость слезного мешка вскрывают со стороны отслоенной надкостницы вертикальным разрезом; соответствующий разрез производят и в слизистой оболочке носа, видимой через костное отверстие. Стенку слезного мешка соединяют швами со слизистой оболочкой носа по заднему и переднему краям разрезов. На задние края разрезов накладывают 2-3 кетгутовых шва; передние края чаще всего соединяют тремя восьмиобразными шелковыми швами, нити от которых затем выводят на кожу; они служат для наложения швов на края кожного разреза. При необходимости на кожу накладывают дополнительные швы. В образованное таким образом соустье на 48 час. вводят со стороны носа марлевый тампон, пропитанный вазелиновым маслом. Полость носа, кроме того, тампонируют снаружи на сутки. Послеоперационные осложнения (главным образом носовые кровотечения) редки. Больному разрешают подниматься с кровати на следующий день после операции. Глубокие восьмиобразные швы, проходящие через полость слезного мешка, удаляют на 5-й день. Кожные швы снимают на 7-й день. Операция эффективна, излечение дакриоцистита и устранение слезотечения наблюдается У 90-98% больных.

М. Краснов.
Предыдущая новость Все новости Следующая новость

Текущая новость: "СЛЁЗНЫЕ ОРГАНЫ."


Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115





Рейтинг@Mail.ru
Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2017 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru


Rambler's Top100