WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Краткая медицинская энциклопедия


А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Документация медицинская

Перейти к следующей статье 'ДОЛГОЛЕТИЕ'Перейти к предыдущей статье 'ДОКСИЦИКЛИН'ДОКУМЕНТАЦИЯ МЕДИЦИНСКАЯ - система документов установленной формы, предназначенных для записей данных, возникающих в процессе осуществления медицинским персоналом лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и прочих мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Д. м. состоит из первичной учетной и отчетной документации; утвержденные МЗ СССР перечень и альбом учетных форм, а также табель отчетных форм являются обязательными для всех учреждений здравоохранения страны. Ведение учетных и отчетных форм Д. м., не утвержденных Госкомстатом или МЗ СССР, не разрешается.

По своему функциональному назначению документы первичного учета можно разделить на несколько групп. Документы первой группы предназначены для врачебного и среднего медперсонала. Они содержат записи наблюдений за состоянием больного в период его лечения, назначений лечебно-диагностического характера и результатов их применения. Такими документами в стационарах являются "Медицинская карта стационарного больного" (форма № 003/у) и ее важнейшие модификации, приспособленные для специальных целей: "Медицинская карта прерывания беременности" (форма № 003-1/у), "История родов" (форма № 096/у), "История развития новорожденного" (форма № 097/у). Аналогом этих документов в условиях поликлиники (амбулатории) является "Медицинская карта амбулаторного больного" (форма № 025/у), "История развития ребенка" (форма № 112/у), в детских дошкольных и школьных учреждениях - "Медицинская карта ребенка" (форма № 026/у), в женских консультациях - "Индивидуальная карта беременной и родильницы" (форма № 111/у). Существуют также карты, приспособленные для специализированных мед. учреждений (диспансеров), напр. "Медицинская карта больного туберкулезом" (форма №081/у).

Учетные документы второй группы предназначены для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания больного внутри учреждения и в других учреждениях. Они содержат основные сведения о заболевшем и являются оперативным сигналом для проведения необходимых сан. -проф. мероприятий. Этот вид документации применяется как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях). К ним относятся "Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного" (форма № 027/у), "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (форма № 058/у), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания" (форма № 089/у), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования" (форма № 090/у) и др.

Документы третьей группы отражают в основном объем выполняемой работы медперсоналом. К ним, в частности, относится "Дневник работы среднего медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (форма № 039-1/у), в к-ром ежедневно учитывается количество принятых больных, лиц, обратившихся с профилактической целью, а также количество выполненных процедур, в т. ч. назначенных врачом; "Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)" (форма № 116/у); "Журнал учета процедур" (форма № 029/у) и др.

Существует и другая учетная документация, применяемая на станциях скорой помощи, в сан. авиации, учреждениях суд. -мед. экспертизы, лабораториях, находящихся в составе леч. -проф. учреждений, в сан. -проф. учреждениях.

В основном Д. м. используется в системе здравоохранения, но ряд документов предназначен для применения вне его. К ним, напр., относится "Фельдшерская справка о смерти" (форма № 106-1/у), "Медицинское свидетельство о рождении" (форма № 103/у), "Листок нетрудоспособности", являющиеся основанием для регистрации в органах загса случаев рождений и смертей, а также для учета всех случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности.

Первичную учетную документацию используют для составления отчетности, имеющей официальные формы и порядковые номера. Формы отчетов утверждаются Госкомстатом СССР совместно с МЗ СССР (см. Отчетность медицинская). В работе с Д. м. важная роль принадлежит средним медработникам, особое место среди к-рых занимают мед. статистики, входящие в штаты всех леч. -проф. учреждений.

Документация военно-медицинская - система документов военно-медицинского учета и отчетности, а также документы по управлению мед. службой Советской Армии и Военно-Морского Флота, обеспечивающие возможность изучения санитарного и эпидемического состояния войск, условий их размещения, санитарных потерь. В военно-медицинскую документацию входят документы учета, отчетности и оперативно-штабные.

Форма и порядок заполнения документов военно-медицинского учета и отчетности установлены руководством по военно-медицинскому учету и отчетности. Запрещается вносить какие бы то ни было изменения в установленные формы учета и отчетности во избежание нарушения принципа единства.

На средний медперсонал возлагается: хранение бланков форм учета и отчетности и заполнение их под руководством врача, а также выборка сведений для составления мед. донесений и отчетов.

Бланки форм военно-медицинского учета представляют собой или индивидуальные карточки (напр.. первичная медицинская карточка), или книги, журналы (напр., книга учета пораженных и больных).

Важнейшими документами военно-медицинского учета, к-рые обеспечивают соблюдение своевременности лечебно-эвакуационных мероприятий и их преемственность, являются первичная медицинская карточка и история болезни, а также сортировочные марки (см. Сортировка медицинская). Первичную медицинскую карточку заполняют на всех пораженных и больных, начиная с медпунктов полков. Другие документы (книга учета пораженных и больных, операционный журнал и др.) служат источником информации о движении пораженных и больных, об объеме и характере помощи, оказываемой на этапах мед. эвакуации, и др. Оперативно-штабными являются документы учета данных боевой и медицинской обстановки (рабочая карта, схема дислокации мед. учреждений), документы по планированию мед. обеспечения войск (план мед. разведки, расчеты ожидаемых сан. потерь и потребности в силах и средствах, тексты планов лечебно-эвакуационных и противоэпидемических мероприятий и др.); документы, обеспечивающие взаимную информацию начальников и подчиненных (распоряжения, выписки из планов, донесения, указания и др.).

Документация медицинской службы гражданской обороны учитывает номенклатуру поражений, размеры и структуру сан. потерь, способствует проведению быстрой сортировки пораженных и обеспечивает преемственность в их лечении. Документация МСГО разделяется на учетную и отчетную.

К учетной относится документация лечебно-эвакуационного предназначения и документация учета деятельности мед. учреждений.

Учетной документацией лечебно-эвакуационного предназначения являются: карточка первичного учета, эвакопаспорт, история болезни и эвакуационная документация мед. распределительных пунктов (МРП), эвакоприемников (ЭП) и сортировочных площадок головных больниц. Карточку первичного учета заполняют на каждого пораженного там, где ему впервые оказывают врачебную помощь. В эвакопаспорте, заполняемом в отряде первой медицинской помощи (ОПМ), указывают маршрут следования автомашины, количество и категории пораженных, находящихся в ней.

К документации учета деятельности мед. учреждений в системе МСГО относят: журналы учета переливания крови, регистрационный, лабораторных исследований, профилактических прививок, карту выбывшего из стационара и др.

К отчетной документации МСГО относятся: внеочередные донесения, ежедневные формы мед. отчетности, а также периодические мед. отчеты по подчиненности в установленные сроки.

Документация судебно-медицинская составляется в процессе суд. -мед. экспертизы или непосредственно после ее проведения. После исследования трупа, вещественных доказательств, освидетельствования живых лиц, изучения материалов следственного дела эксперт, согласно статьям 80 и 191 Уголовно-процессуального кодекса РСФСР, составляет заключение (акт). Этот документ состоит из введения, описательной (исследовательской) части и выводов. Во введении указывают, на основании какого документа, кем, когда и где произведена экспертиза, а также по какому делу; приводят фамилию умершего или освидетельствуемого живого лица, обстоятельства дела, вопросы, поставленные перед экспертом судебно-следственными органами, и перечисляют лиц, присутствующих при экспертизе. В описательной части эксперт последовательно излагает ход исследования, характеризует состояние и изменения в органах и тканях, не оценивая их. Выводы эксперта должны быть научно обоснованными и вытекать из результатов произведенного исследования, содержать ответ на поставленные судебно-следственными органами вопросы и оценку тех или иных фактов, отмеченных экспертом при исследовании. Заключение должно быть подписано экспертом и заверено печатью учреждения, в к-ром производилась экспертиза. Его можно иллюстрировать схемами и фотографиями; применение мед. терминологии следует ограничить, чтобы заключение было понятно юристам. Все исправления в заключении специально оговаривают и заверяют. Один экземпляр заключения направляют следственным или судебным органам (на руки заинтересованным лицам не выдают), второй оставляют в учреждении, где работает эксперт.


Краткая Медицинская Энциклопедия, издательство "Советская Энциклопедия", издание второе, 1989, Москва


Поделитесь в социальных сетях:





Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2022 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru