WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Краткая медицинская энциклопедия


А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Дыхательная недостаточность

Перейти к следующей статье 'ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ'Перейти к предыдущей статье 'ДЫХАНИЕ ТКАНЕВОЕ'ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - патологическое состояние организма, при к-ром физиологические механизмы не обеспечивают нормальное содержание кислорода и углекислоты в артериальной крови либо оно достигается за счет усиления дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

В зависимости от этиологии различают центрогенную дыхательную недостаточность, вызванную поражением дыхательных центров (напр.. при черепно-мозговой травме, кровоизлиянии в мозг, отравлении барбитуратами); торакодиафрагмальную дыхательную недостаточность, обусловленную патологией грудной клетки (переломами ребер, кифосколиозом и др.), нарушением функции дыхательных мышц (напр., при миастении, полирадикулоневрите, отравлении фосфорорганическими соединениями), высоким стоянием и ограничением подвижности диафрагмы (наблюдается после операций на органах брюшной полости, при перитоните), болью при дыхании, гемотораксом, гидротораксом или пневмотораксом; бронхолегочную дыхательную недостаточность, вызванную нарушением проходимости дыхательных путей (вследствие опухоли, отека, наличия инородного тела, скопления мокроты, бронхоспазма) или патол, процессами в легочной ткани (пневмонией, ателектазом, пневмосклерозом, туберкулезом, пневмокониозами и др.). Дыхательная недостаточность иногда возникает при нарушениях кровообращения в легких, напр, при эмболии легочной артерии и ее ветвей (см. Тромбоэмболия легочных артерий), острой левожелудочковой сердечной недостаточности (см. Сердечная астма) и др. Кроме того, тяжелая дыхательная недостаточность может быть проявлением респираторного дистресс-синдрома взрослых (см. Дистресс-синдром респираторный).

Основными патофизиологическими механизмами развития Д. н. являются следующие.

1. Нарушение соответствия между вентиляцией легочных альвеол и их кровоснабжением. У здоровых людей при отсутствии большой физической нагрузки часть альвеол не вентилируется: они временно находятся в спавшемся состоянии, пока у организма не возникает потребность в дополнительном снабжении его кислородом. При нормальной центральной регуляции дыхания и кровообращения кровь поступает в основном только в вентилируемые участки легких, где происходит газообмен между альвеолярным воздухом и кровью. При ряде патол, состояний это соотношение нарушается, в результате чего кровь, протекая через невентилируемые участки легкого, не получает кислорода (так наз. шунтирование крови), парциальное давление кислорода (рО2) в артериальной крови снижается (гипоксемия), развивается гипоксия. Одновременно часть вентилируемых альвеол не кровоснабжается, происходит увеличение мертвого пространства - пространства, содержащего воздух и не принимающего участия в газообмене (у здорового человека это в основном дыхательные пути). Увеличивается непроизводительная работа дыхательной мускулатуры.

2. Нарушение диффузии газов, в первую очередь кислорода, через альвеоло-капиллярную мембрану.

3. Снижение альвеолярной вентиляции (альвеолярная гиповентиляция) как за счет уменьшения минутного объема дыхания, так и за счет увеличения мертвого пространства. При этом все большая часть воздуха остается в мертвом пространстве и все меньшая достигает альвеол. В результате повышается парциальное давление углекислого газа (рСО2), то есть развивается гиперкапния.

Все три патофизиол. механизма могут возникать при Д. н. на разных этапах ее развития в тех или иных сочетаниях.

Дыхательная недостаточность бывает острой (быстро нарастающей в течение нескольких часов, а иногда и минут) и хронической (развивающейся постепенно в течение нескольких лет).

Острая дыхательная недостаточность может быть обусловлена многими причинами, причем ее клин, проявления и быстрота развития в большей степени, чем при хронической дыхательной недостаточности, зависят от этиологии.

Для центрогенной острой дыхательной недостаточности характерны нарушения ритма дыхания, патологическое дыхание (см. Дыхание), гипервентиляция. При этом отмечаются гипоксемия и гипокапния (снижается как рО2, так и рСО2). Однако возможна гиповентиляция (тогда гипоксемия сочетается с гиперкапнией) или даже полная остановка дыхания - апноэ. Центрогенная острая дыхательная недостаточность, как правило, наблюдается при расстройствах сознания, поэтому кроме нарушения центральной регуляции дыхания возникают и нарушения проходимости дыхательных путей, обусловленные западением языка и надгортанника, попаданием в трахею и бронхи крови, содержимого желудка и т. п. При оказании доврачебной помощи больного необходимо положить на спину, придать голове положение максимального затылочного разгибания, вывести вперед нижнюю челюсть, отсосать содержимое рта и глотки с помощью электроотсоса. Эти мероприятия иногда приводят к значительному уменьшению или исчезновению симптомов Д. н. Если они неэффективны, показана искусственная вентиляция легких. При апноэ следует немедленно прибегнуть к искусственному дыханию по способу изо рта в рот или изо рта в нос. Транспортируют больного на щите или носилках в положении лежа на боку или на спине с повернутой вправо головой, без подушки.

При торакодиафрагмальной острой дыхательной недостаточности дыхание, как правило, становится частым и поверхностным. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. К гипоксемии быстро присоединяется гиперкапния. Больные жалуются на ощущение нехватки воздуха, не могут сделать глубокий вдох и откашляться. При аускультации дыхание в легких резко ослаблено либо с обеих сторон (при поражении дыхательных мышц), либо с одной стороны (при переломах ребер, гемотораксе или пневмотораксе). Лечение торакодиафрагмальной дыхательной недостаточности проводят в зависимости от ее этиологии. Доврачебная помощь при сильных болях (напр., при переломах ребер), ограничивающих движения грудной клетки, включает местную анестезию (введение 3-4 мл 2% р-ра новокаина в места переломов) и внутривенное введение обезболивающих средств (2-4 мл 50% р-ра анальгина, 5 мл баралгина, 1 мл 2% р-ра промедола, разведенного в 5-10 мл изотонического р-ра хлорида натрия). При оказании помощи пострадавшему целесообразно применение наркоза (закись азота или пентран). Фельдшер может проводить наркоз под руководством врача. В случае нарастающего клапанного пневмоторакса, а также при значительном гемотораксе или гидротораксе необходима пункция плевральной полости (см. Плевральная пункция), к-рую производит врач, в экстренных случаях при нарастающем клапанном пневмотораксе пункцию может выполнять фельдшер. При высоком стоянии диафрагмы показано опорожнение желудка с помощью постоянного назогастрального зонда (см. Дренирование) и кишечника с помощью сифонных клизм. Если Д. н. вызвана поражением дыхательных мышц инфекционной или токсической этиологии, показана искусственная вентиляция легких.

Бронхолегочная острая дыхательная недостаточность, обусловленная нарушением проходимости (обструкцией) верхних дыхательных путей, в нек-рых случаях развивается очень быстро и приводит к асфиксии. Попадание крупного инородного тела в гортань или сдавление шеи извне (странгуляция) может уже через 5-6 мин вызвать смерть больного. Если проходимость верхних дыхательных путей нарушается вследствие отека, сдавления гематомой или опухолью, Д. н. развивается медленней. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей больные беспокойны, возбуждены, кожа вначале бледнеет, затем становится цианотичной. Дыхание делается хриплым, глубоким, редким, с удлиненным вдохом. Межреберные промежутки при вдохе втягиваются. Резко учащается пульс, повышается АД. Больного необходимо быстро доставить в стационар. При попадании в дыхательные пути крупного инородного тела средний медработник может попытаться удалить его путем поколачивания больного между лопатками или с помощью приема Геймлиха (толчковообразные надавливания на эпигастральную область). В случае отсутствия эффекта врач производит прямую ларингоскопию, во время к-рой удаляет инородное тело. Если удалить его не представляется возможным, а также при асфиксии, вызванной отеком или сдавлением верхних дыхательных путей гематомой, опухолью, показана срочная трахеостомия; в особо экстренных случаях производят коникотомию (вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами в области эластичного конуса).

Острая Д. н. может возникать также при нарушении проходимости бронхов. Чаще всего причиной нарушения проходимости бронхов является бронхоспазм при приступе бронхиальной астмы или астматическом состоянии (см. Бронхиальная астма), а также скопление в бронхах мокроты при нарушении откашливания. Постепенное накопление мокроты возможно в послеоперационном или посттравматическом периоде, при коматозном состоянии, в случае избыточной продукции мокроты. Состояние больных ухудшается медленно (в течение нескольких часов). Больные становятся эйфоричными, не отдают себе отчета в тяжести своего состояния. Клин, симптоматика напоминает отек легких (см. Легкие). Кожа больного чаще гиперемирована, покрыта профузным потом. Отмечается одышка. Дыхание может быть клокочущим, но никогда не выделяется пена изо рта. В легких появляются крупнопузырчатые влажные хрипы. Лечение Д. н., обусловленной скоплением мокроты в бронхах ("затоплением мокротой"), проводится в стационаре, оно направлено прежде всего на восстановление откашливания (см. ниже). Показана также периодическая лечебная бронхоскопия. Мочегонные препараты противопоказаны.

Для острой дыхательной недостаточности, связанной с поражением легочной ткани, характерно быстрое нарастание тяжелой гипоксемии, гиперкапния обычно присоединяется поздно. Больного необходимо срочно госпитализировать, в стационаре проводят терапию, направленную на ликвидацию основного патол, процесса (антибактериальные и бронхолитические средства, антикоагулянты, непрерывная кислородная терапия, физиотерапия и т. д.). В тяжелых случаях показана искусственная вентиляция легких. При этом исключительно большое значение приобретают тщательный уход за больным, дренирование дыхательных путей, полноценное питание (парентеральное и энтеральное), коррекция водно-электролитного баланса.

Больные, перенесшие острую дыхательную недостаточность, после выведения их из тяжелого состояния нуждаются в длительной реабилитационной терапии, включающей лечебную физкультуру, физиотерапию, применение бронхолитических средств внутрь и в виде ингаляций.

Хроническая дыхательная недостаточность чаще развивается при хроническом бронхите (особенно у курильщиков), эмфиземе легких, пневмосклерозе, но может быть связана с деформацией грудной клетки, постоянным высоким стоянием диафрагмы, заболеваниями сердца. Важным механизмом хронической дыхательной недостаточности является нарушение проходимости мелких бронхов. К нарушениям дыхания присоединяются и нарушения функции сердца, развивается легочное сердце. При хронической дыхательной недостаточности гипоксемия сочетается с гиперкапнией.

Клин, картина характеризуется ощущением нехватки воздуха (см. Одышка), усиливающимся при физической нагрузке. Развивается цианоз видимых слизистых оболочек, ушных раковин, ногтевых лож. Дыхание вначале становится углубленным и уреженным, с коротким вдохом и длинным усиленным выдохом, сопровождающимся напряжением мышц брюшного пресса. Грудная клетка постепенно приобретает бочкообразную форму, при выдохе ее податливые участки выбухают. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук. При аускультации дыхание ослаблено, иногда в отдельных участках слышны сухие хрипы. При спирографии выявляют уменьшение жизненной емкости легких, особенно форсированной, снижение максимальной вентиляции легких. На поздних стадиях хронической дыхательной недостаточности дыхание становится частым и поверхностным, свистящим. При аускультации дыхание ослаблено над всей поверхностью легких. Нарастают изменения на спирограмме. Усиливается цианоз, появляются одутловатость лица, набухание вен шеи, увеличение печени, отеки голеней и стоп; концы пальцев утолщаются, и они приобретают вид барабанных палочек (см. рис. к статье "Барабанные пальцы"), ногти становятся выпуклыми (похожи на часовые стекла). Очень часто присоединение инфекции приводит к резкому ухудшению состояния, сознание становится спутанным, затем утрачивается, в результате гиперкапнии развивается мозговая кома. При отсутствии экстренной квалифицированной помощи наступает смерть.

В диагностике хронической дыхательной недостаточности помимо клин, данных и спирографии в специализированных клиниках используют также исследование функции внешнего дыхания после дозированной физической нагрузки на велоэргометре, капнографию (определение напряжения углекислого газа в выдыхаемом и альвеолярном воздухе), нитрографию (определение содержания азота в выдыхаемом воздухе), исследование скоростных показателей потока воздуха во время вдоха и выдоха, определение функциональной остаточной емкости легких с помощью гелия и других инертных газов, изучение регионарной вентиляции и кровотока в легких с применением радиоактивных изотопов и др.

При хронической дыхательной недостаточности проводят прежде всего лечение основного заболевания, вызвавшего Д. н. Обязателен полный отказ от курения. Необходимы профилактика и лечение инф. процессов в легких. Очень важна дыхательная гимнастика, больного необходимо научить "вдыхать животом" и не делать выдох с усилием, 4-5 раз в день полезно проводить упражнение, создающее дозированное сопротивление выдоху: вдох делать через нос, а выдох осуществлять ртом через трубку, конец к-рой на 5-10 см погружен в воду. Это способствует расправлению спавшихся альвеол и расширению бронхов. Рекомендуют также раздувать резиновую (не пластиковую!) камеру. Необходимо принять меры к улучшению процесса откашливания. Для разжижения мокроты назначают ингаляции (лучше тепловые) с гидрокортизоном, гидрокарбонатом натрия (пищевой содой), эвкалиптовым маслом. Следует научить больного откашливаться, выбирая оптимальное для отхождения мокроты положение тела (постуральный дренаж). Применяют также вибрационный массаж грудной клетки во время выдоха. Важная роль принадлежит кислородной терапии. Целесообразно в стационаре или амбулаторно проводить сеансы вспомогательной вентиляции легких с помощью специального аппарата - респиратора. При развитии нарушений сознания, а тем более коматозного состояния, необходима экстренная госпитализация для проведения искусственной вентиляции легких, все другие мероприятия в этих случаях отходят на второй план. Назначение кислорода до начала искусственной вентиляции легких в этот период дыхательной недостаточности может ухудшить состояние больного.

В. Л. Кассиль.


Краткая Медицинская Энциклопедия, издательство "Советская Энциклопедия", издание второе, 1989, Москва


Поделитесь в социальных сетях:





Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2022 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru