WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Краткая медицинская энциклопедия


А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Кость (дополнение)

Перейти к следующей статье 'КОТАРНИН'Перейти к предыдущей статье 'КОСТЬ'КОСТЬ (дополнение к ст. "Кость", БМЭ, изд. II, т. 14).

Динамическая оценка изменения плотности костей.

Среди различных методов рентгенологических исследований рентгенография кости занимает по частоте одно из первых мест. Она позволяет выявлять наряду с грубыми деструктивными более тонкие изменения, связанные с начальными проявлениями перестройки структуры кости или другими нарушениями ее нормального строения в результате тех или иных патологических процессов или изменившихся условий функциональной нагрузки.

Систематические рентгенологические исследования кости позволили установить, что костная ткань - структура весьма подвижная, четко и довольно быстро реагирующая на любые физиологические и патологические изменения в организме.

В условиях нормальной жизнедеятельности организма кости подвергаются непрерывной перестройке. В костной ткани каждой отдельной кости наблюдается непрерывное сочетание двух противоположных процессов - созидания и рассасывания костного вещества. Все многообразие рентгенологических проявлений изменения костной структуры в общем выражается нарушением равновесия между этими двумя основными процессами или извращением одного из них. В патологических условиях это особенно наглядно проявляется при ряде системных заболеваний костного скелета (рахит, остеомаляция, паратиреоидная остеодистрофия и др.), а в отношении местных изменений отчетливо демонстрируется, например, при так наз. маршевой стопе и других видах перестройки, сопровождающихся иногда образованием "зон перестройки Лоозера".

Даже такие структурно-устойчивые кости, как кости черепа взрослых людей, довольно быстро реагируют на изменения внутричерепного давления, например при гидроцефалии или при развитии локальных внутричерепных объемных образований (опухоль, киста и пр.).

Учитывая эти изменения как косвенные вторичные рентгенологические признаки, можно иногда с большой степенью вероятности устанавливать истинный характер первичных внутричерепных процессов. В менее выраженных случаях, естественно, встречаются диагностические затруднения, разрешение которых требует нередко динамического наблюдения и повторной оценки характера предполагаемого процесса в кости. В этих случаях установление тенденции к уплотнению или разрежению кости часто равносильно диагнозу. Так, например, если при подозрении на аденому гипофиза повторная рентгенограмма подтверждает дальнейшую рарефикацию костных элементов турецкого седла, можно считать предположительный диагноз обоснованным.

Нередко возникающие дифференциально-диагностические трудности по другим поводам также могут быть успешно разрешены путем установления при динамическом исследовании тенденции кости к уплотнению или разрежению. Это касается также использования рентгенографии кости как метода динамического наблюдения при контроле эффективности проводимого лечения (например, при лечении системных заболеваний скелета, химиотерапии или лучевой терапии опухолевых заболеваний). Вот почему так важны объективные критерии, позволяющие своевременно и точно устанавливать истинный характер преобладающего процесса в кости, выражающегося рентгенологически уплотнением или разрежением структуры самой кости или расположенных в ней патологических элементов (опухоль, секвестр и т. п.). Хотя задача в указанных случаях в основном сводится к объективной оценке изменений оптической плотности костной ткани по отношению к рентгеновым лучам, решение ее встречает ряд существенных трудностей.

Опыт показывает, что получение двух, а тем более серии технически совершенно идентичных, то есть одинаковых в рентгенофотографическом отношении, рентгенограмм является скорее совпадением, чем результатом целенаправленных усилий. Более того, нередко рентгенограммы, произведенные при идентичных технических условиях экспозиции и фотообработки, расцениваются разными рентгенологами как неодинаковые. Это объясняется тем, что рентгенограмма - конечный продукт взаимодействия различных непостоянных факторов: свойств снимаемого объекта, величины напряжения и тока, выдержки, качества пленки, экранов, свойств проявителя и т. д. Небольшие колебания напряжения и тока, умеренное истощение проявителя, колебания его температуры, разная чувствительность пленок и экранов обычно компенсируются временем проявления, и рентгенограммы, даже не будучи идентичными, все же оказываются практически пригодными для чтения. Известно, например, что ошибка в экспозиции на 30 не доступна визуальному выявлению на рентгенограмме, а при ошибке на 100%, уже заметной, рентгенограмма все еще может быть использована в целях диагностики. По мере углубления наших знаний в области физиологии и патологии и усовершенствования методов исследования выявилась несостоятельность утверждения Б орда (F. Bordas) о том, что рентгенограмма представляет предмет бесспорного вещественного доказательства. Это ошибочное утверждение опровергается практикой рентгенодиагностики, успешные результаты которой зависят от степени квалификации тех или иных рентгенологов, получающих различную степень информации от одной и той же рентгенограммы.

Для того чтобы избежать различного толкования рентгенограммы при объективной оценке рентгенооптической плотности кости, необходима строгая рентгенофотографическая идентичность рентгенограмм, произведенных с одного и того же объекта в разное время. А это требует в свою очередь применения специальных способов, обеспечивающих необходимую степень идентификации.

Наиболее надежный способ - денсиметрический, дающий объективную оценку оптической плотности, требует применения специальной аппаратуры и поэтому мало доступен в практической работе. Кроме того, он не влияет на процесс получения рентгенограммы, поскольку на денсиметрическую обработку поступает уже готовая рентгенограмма.

В практических целях можно воспользоваться парой ступенчатых клиньев, из которых один служит критерием рентгенофотографической идентичности рентгенограмм, а второй применяют для качественной и количественной оценки характера изменений исследуемого объекта или определенной его части. Первый клин (рис. 1) выполнен из материала, рентгенооптическая плотность которого соизмерима с плотностью исследуемого объекта. В частности, могут быть использованы нарезанные и аккуратно склеенные полоски рентгеновских фильтров из меди, алюминия как в отдельности, так и в необходимых комбинациях. Клин помещают на свободное поле рентгенограммы рядом с исследуемым объектом. После фотообработки на рентгенограмме наряду с объектом отображается клин с определенным количеством видимых ступеней (рис. 2). Последующая рентгенограмма этого же объекта может считаться идентичной, если на ней будет видно точно такое же количество ступеней клина, как в первом случае. Это достигается стандартизацией технических условий съемки и процессов фотообработки рентгенограмм, а в крайнем случае доведением рентгенограммы до необходимой степени идентификации путем визуального контроля при проявлении.

Рис. 1. Рентгенооптический ступенчатый клин: а - вид сверху; б - вид сбоку.



Рис. 1. Рентгенооптический ступенчатый клин: а - вид сверху; б - вид сбоку.



Рис. 2. Изображение ступеней рентгенооптического клина на рентгенограммах участков конечностей различной плотности - заметно разное количество ступеней клина.



Рис. 2. Изображение ступеней рентгенооптического клина на рентгенограммах участков конечностей различной плотности - заметно разное количество ступеней клина.



Второй клин (оптический) может быть выполнен рентгенографически или путем последовательного ступенчатого засвечивания пленки (рис. 3). Градация плотностей отдельных ступеней оптического клина выбирается с учетом необходимой степени точности последующих измерений.

Рис. 3. Оптический клин, изготовленный фотографическим способом.



Рис. 3. Оптический клин, изготовленный фотографическим способом.



Определение степени уплотнения или разрежения того или иного участка кости производят сравнением двух идентичных рентгенограмм путем наложения на соответствующую часть рентгенограммы самой светлой ступени оптического клина, который перемещают до совпадения плотности исследуемого участка с определенной ступенью клина. Разница между совпадающими по плотности ступенями на предыдущей и последующей рентгенограммах отражает характер и степень происшедших изменений в кости (уплотнение или просветление).

Кроме динамической оценки изменения плотности кости, этот способ применим также и для других объектов рентгенологического исследования (легкие, молочная железа и т. д.). В частности, в легких представляется возможным с достаточной для диагностических целей точностью судить о динамике эмфиземы, застойных явлений, а также устанавливать количественный характер изменений при динамической оценке уплотнения или рассасывания различных патологических тенеобразований.

Л. Фрейдин.

Изменения в костях при варикозном расширении вен.

Об изменениях в кости голени при варикозном расширении вен известно давно [Реклю (P. Reclus), 1879]. Впервые рентгенологически обследовал и установил периостальные наслоения в кости голени при варикозном расширении вен Нобль (G. Nobl, 1917-1918). Вначале считали, что изменения в кости голени при варикозном расширении вен и сифилисе одинаковы. В настоящее время установлено, что они ничего общего с сифилисом не имеют и бывают не только в кости голени (рис. 4), но и в бедренной кости (рис. 5), стоп (рис. 6) и в мягких тканях нижних конечностей (рис. 7).

Рис. 4. Периостальные наслоения. Обызвествление связок у места прикрепления их к внутренней лодыжке. Обызвествления в мягких тканях голени.



Рис. 4. Периостальные наслоения. Обызвествление связок у места прикрепления их к внутренней лодыжке. Обызвествления в мягких тканях голени.



Рис. 5. Значительные оссифицированные периостальные наслоения, располагающиеся по наружной поверхности в нижней трети бедренной кости.



Рис. 5. Значительные оссифицированные периостальные наслоения, располагающиеся по наружной поверхности в нижней трети бедренной кости.



Рис. 6. Остеопороз плюсневых костей и в особенности фаланг пальцев.



Рис. 6. Остеопороз плюсневых костей и в особенности фаланг пальцев.



Изменения в кости нижних конечностей в большинстве случаев встречаются в виде оссифицированных периостозов. Периостозы иногда отсутствуют при длительном существовании трофических язв или бывают значительными при отсутствии язв, но это не дает оснований считать периостозы результатом воздействия на надкостницу бактерий или их токсинов.

Не подтверждают инфекционной теории и исследования М. Т. Бриль, В. И. Парижер, Н. Л. Чистякова и др., установивших, что бактериальная флора располагается поверхностно или в поверхностных слоях трофических язв голени, а также обнаруживших многообразие изменений в периферической крови у этих больных.

Об этом же свидетельствуют полиоссальность поражения, длительное (годами) неслияние этих периостозов с кортикальным слоем, расположение их на отдельных участках кости (преимущественно на боковых поверхностях в большеберцовой, бедренной и плюсневых костей и на передней поверхности малоберцовой кости), между которыми кость не изменена, отсутствие клинических и рентгенологических проявлений в коленных суставах при существовании изменений в кости голени и бедер.

Наиболее многообразны изменения в кости голени: остеопороз, сращение их в ди-стальной трети, истончения кортикального слоя на ограниченном участке, атрофия малоберцовой кости и фаланг пальцев, а также бессимптомно протекающие вывихи и подвывихи во вторых плюсне-фаланговых сочленениях. Некоторые из этих изменений имеют сходство с изменениями в кости нижних конечностей при повреждении периферических нервов, что также свидетельствует не в пользу инфекционной теории. Периостозы не однотипны. Они могут быть слоистыми, губчатыми, плотными, с плавными и зубчатыми контурами. Многообразие костных изменений характерно для дистрофических процессов.

При варикозном расширении вен примерно в 40% случаев встречаются обызвествления сосудов, связочного аппарата в голеностопном суставе, межкостной мембраны в голени, связок у основания V плюсневой кости и интерстициальные обызвествления, которые в голенях иногда бывают значительными. Эти обызвествления встречаются в 3 раза чаще (иногда и более), чем у лиц такого же возраста и пола, не страдающих варикозным расширением вен.

Рис. 7. Обызвествление и окостенение сосуда в верхней части голени.



Рис. 7. Обызвествление и окостенение сосуда в верхней части голени.



В тех случаях, когда варикозные язвы располагаются в непосредственной близости к кости, возможно вовлечение в процесс надкостницы с соответствующей воспалительной реакцией с ее стороны в виде периостита.

Н. Напалков.

Кортикальные лакуны (син.: метафизарные фиброзные дефекты, неостеогенные фибромы, лакунарные тени, фиброзные поля)- дефекты коркового слоя с плотными стенками, содержащие соединительную ткань с фибробластами, скоплениями гигантских многоядерных и липоидосодержащих клеток. Эта ткань не образует кость, поэтому Яффе и Лихтенштейн [Джеффи и Лихтенстайн (Н. Jaffe, L. Lichtenstein), 1942] назвали процесс неостеогенной фибромой. Хатчер (С. Hatcher, 1945), доказавший самоизлечение кортикальных лакун, считает их следствием нарушения костеобразования, а С. А. Рейнберг и И. Г. Лагунова - результатом патологической перестройки кости.

До 2 лет и после 15 лет лакуны не возникают, а те, которые изредка встречаются у взрослых и даже пожилых людей, персистируют с детства. Кортикальные лакуны располагаются в метафизах длинных трубчатых костей соответственно прикреплению мышц. Преимущественная локализация - область коленного сустава, чаще всего по задней поверхности медиального надмыщелка бедра. Описаны также единичные случаи поражения фаланг, костей таза, ребер и челюстей. Лакуны нередко бывают множественными, чаще симметричными.

Рис. 8. Кортикальная лакуна медиального надмыщелка правого бедра: 1 - овоидный очаг разрежения костной ткани (1x1x3 см) с четким ровным контуром; 2 - на косой рентгенограмме очаг располагается субпериостально в виде дефекта коркового слоя и не имеет стенки, отделяющей его от мягких тканей.



Рис. 8. Кортикальная лакуна медиального надмыщелка правого бедра: 1 - овоидный очаг разрежения костной ткани (1x1x3 см) с четким ровным контуром; 2 - на косой рентгенограмме очаг располагается субпериостально в виде дефекта коркового слоя и не имеет стенки, отделяющей его от мягких тканей.



Клинически, как правило, заболевание бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании. Иногда отмечаются небольшие боли и прихрамывание, которые проходят в покое за 7-10 дней.

Рентгенологически кортикальные лакуны характеризуются очагом разрежения костной ткани округлой или овоидной формы с четким ровным или полициклическим контуром (1-3 см в диаметре), никогда не переходящим через ростковую зону в эпифиз. Очаг располагается суб-периостально в виде узуры или интракортикально и всегда может быть выведен на контур (рис. 8). В течение 1-3 лет лакуны постепенно исчезают, либо "выталкиваясь" из коркового слоя, либо заполняясь костной тканью за счет перегородок, "врастающих" в кортикальную лакуну с периферии. Последний путь более медленный (до 5-10 лет) и встречается при больших интракортикальных фокусах - "неостеогенных фибромах", имеющих ячеистый вид. В этой стадии лакуны могут достигать значительных размеров, вдаваясь в губчатую кость, и в редчайших случаях даже приводят к патологическому перелому (рис. 9). Перелом заживает в обычные сроки и сам очаг излечивается. Поэтому больного оперировать не следует, тем более что операция может вызвать нарушение роста и деформацию конечности. Больные с крупными очагами, а также при клинических проявлениях процесса должны избегать тяжелой физической нагрузки. Необходим рентгенологический контроль за очагом до его заполнения.

Рис. 9. Кортикальная лакуна дистального метафиза правой большеберцовой кости, осложненная патологическим переломом: 1 - интракортикально расположенный ячеистый очаг разрежения костной ткани (неостеогенная фиброма); 2 - через 4% года очаг отодвинулся от ростковой зоны и полностью склерозировался; следов бывшего перелома не видно.



Рис. 9. Кортикальная лакуна дистального метафиза правой большеберцовой кости, осложненная патологическим переломом: 1 - интракортикально расположенный ячеистый очаг разрежения костной ткани (неостеогенная фиброма); 2 - через 4% года очаг отодвинулся от ростковой зоны и полностью склерозировался; следов бывшего перелома не видно.



Кортикальные лакуны обычно принимают за туберкулезный остит, гигантоклеточную опухоль, фиброзную дисплазию; реже - за эозинофильную гранулему, костную кисту и даже остеогенную саркому. Морфологи смешивают их с гигантоклеточной опухолью и фиброзной дисплазией.

В. Квашнина.

Аневризматическая киста кости (син.: поднадкостничная гигантоклеточная опухоль, геморрагическая костная киста, оссифицирующая гематома) - сравнительно редкое своеобразное солитарное патологическое образование, в этиологии которого нередко отмечается травма (однако во многих случаях такое указание отсутствует).

Анатомическим субстратом костной кисты является патологическая ткань, выступающая как дополнительное образование, окруженное сформировавшейся тонкой костной стенкой (рис. 10), или расположенная внутри костного вещества и деформирующая внешний вид пораженной кости. На разрезе эта тонкостенная костная киста содержит вещество желтовато-буроватого и серого цвета. Гистологически обнаруживается фиброзная, значительно васкуляризованная ткань. Сосуды внутри кисты не имеют обычного строения: в их стенках отсутствуют мышечный слой и эластическая мембрана. Местами эти сосуды аневризматически расширены и образуют своеобразные русла. Эта особенность микроскопической картины и послужила поводом для общепринятого теперь, хотя и недостаточно удовлетворительного, наименования данной самостоятельной нозологической формы как "аневризматическая киста". Стенки таких сосудистых ходов выстланы клетками, напоминающими эндотелий, среди которых встречаются гигантские многоядерные клетки. Местами отмечаются небольшие участки кровоизлияний в коллагеновой ткани. Встречаются в ней и многоядерные гигантские клетки. Наблюдаются также артерио-венозные, частично облитерированные анастомозы. При наиболее часто встречающейся локализации аневризматической кисты в диафизе большой трубчатой кости вокруг патологической ткани оттесненная ею надкостница продуцирует тонкую костную оболочку. Эта оболочка макроскопически является вновь образованной вздутой поверхностью пораженного участка кости. Обычно при этом киста имеет эксцентричное расположение по отношению к длинной оси диафиза. При локализации в метаэпифизарной части трубчатых костей, а также в губчатых и плоских костей киста располагается в глубине кости.

Рис. 10. Аневризматическая киста кости. Образование на тыльной стороне диафиза плечевой кости, окруженное тонкой каемкой костного вещества. Поверхность кисты соединяется с подлежащим, частично резорбированным корковым слоем тонкими костными перекладинами (схема).



Рис. 10. Аневризматическая киста кости. Образование на тыльной стороне диафиза плечевой кости, окруженное тонкой каемкой костного вещества. Поверхность кисты соединяется с подлежащим, частично резорбированным корковым слоем тонкими костными перекладинами (схема).



В этом случае корковый слой изнутри истончен и вздут кнаружи.

Нет убедительных признаков бластоматозного характера данного патологического процесса. Течение его доброкачественное. Прогноз благоприятный. Заболевание встречается в основном у молодых людей.

Если аневризматическая киста расположена поверхностно, она прощупывается как плотное образование. Рентгенологически при поверхностном рассасывании коркового слоя диафиза трубчатой кости снаружи вокруг него обнаруживается тонкая костная стенка, создающая картину вздутия поверхности пораженного участка. В действительности поверхность кости на месте кисты представляет новообразованную пластинку, между которой и подлежащим частично резорбированным корковым слоем различаются костные перекладины. Это придает пораженной кости сходство с гигантоклеточной опухолью. Поэтому при определении аневризматической костной кисты по рентгенограмме нередко встречаются ошибки.

Еще большее сходство с гигантоклеточной опухолью аневризматическая киста приобретает при внутрикостном расположении в метаэпифизе. Дифференциальная диагностика в этом случае возможна лишь при гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии.

При дифференциальной диагностике следует учитывать также хондробластому, опухоль Юинга, хондрому.

Лечение хирургическое. Лучевая терапия дает удовлетворительные результаты.

С. Свиридов.


Краткая Медицинская Энциклопедия, издательство "Советская Энциклопедия", издание второе, 1989, Москва


Поделитесь в социальных сетях:





Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2022 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru