WWW.GOLKOM.RU   Добавить в Избранное


БИБЛИОТЕКА ПРИРОДЫ
информационный портал

Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post

 
Регистрация:

Краткая медицинская энциклопедия


А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Обследование больного

Перейти к следующей статье 'ОБТУРАТОРЫ'Перейти к предыдущей статье 'ОБСЕРВАЦИЯ'ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО - проводится для установления диагноза болезни, наблюдения за течением заболевания, выявления индивидуальных особенностей обследуемого, выбора рационального лечения, определения прогноза.

Различают общеклиническое и специальное обследование. Общеклиническое О. б. проводится при любом заболевании и направлено на получение целостного представления о больном, установление связи между патологией отдельного органа (напр., органа зрения, слуха) и состоянием других органов и систем организма. Специальное О. б. производится по определенным показаниям или в порядке диспансерного обследования для диагностики заболеваний, относящихся к самостоятельным мед. специальностям (напр., дерматовенерологии, неврологии, психиатрии, стоматологии, офтальмологии, урологии и др.), с применением специальных способов и методов исследования (напр., акушерское исследование, гинекологическое исследование).

Обследование больного проводится по плану, к-рый намечается в соответствии с предполагаемым диагнозом. В процессе обследования соблюдаются все принципы деонтологии (см. Деонтология медицинская) с учетом особенностей личности больного.

Методы клин. исследования, используемые для О. б., разделяют на основные и дополнительные. Основные методы включают расспрос (выяснение жалоб и сбор анамнеза), осмотр больного, пальпацию, перкуссию и аускультацию. К дополнительным относятся различные лабораторные и инструментальные методы, в т. ч. Сфигмоманометрия, рентгенологическое исследование, Радионуклидная диагностика, ультразвуковая диагностика, различные виды электродиагностики, а также функциональная диагностика, фармакол. пробы и другие методы. Научно-технический прогресс способствует развитию дополнительных методов исследования, ставших совершенно неоходимыми для своевременной и точной диагностики многих болезней. Однако основные методы при этом нисколько не утрачивают своего значения благодаря высокой информативности, доступности, простоте в исполнении и полной безвредности для больного.

Расспрос больного начинают с выяснения жалоб (как основных, так и тех, к-рые больной считает малозначительными). Затем собирают анамнез болезни и жизни, оценивая при этом не только сообщаемые фактические данные, но и личность больного, его отношение к своему заболеванию. При этом могут быть выявлены отклонения в психическом статусе, требующие специального исследования (см. Психически больные). Беседу следует вести в спокойном доверительном тоне с выражением сочувствия больному. По выявленным жалобам и данным анамнеза планируют первоочередность исследования какого-либо органа или системы, если клин. ситуация носит неотложный характер (напр., необходимо срочно осмотреть место травмы, измерить АД или выслушать ритм сердца и т. д.), либо переходят к следующему этапу обследования - общему осмотру (он обычно начинается уже во время расспроса больного) и специальному осмотру отдельных частей тела.

Общий осмотр больного дает первое представление о тяжести его состояния на основании оценки сознания и психики больного, вынужденности положения, выражения лица, по наличию или отсутствию одышки, цианоза, желтухи и других определяемых визуально патол. признаков. Оценивается habitus - совокупность внешних особенностей больного: телосложение, тип конституции, осанка и походка, приблизительное соотношение роста и массы тела (см. Вес тела). Последовательно проводят осмотр головы, лица, шеи, туловища, конечностей, отмечая особенности их формы, состояния кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, лимф. узлов, мышечной системы, при необходимости производят осмотр наружных половых органов. Результаты осмотра весьма важны для постановки предварительного диагноза, а в нек-рых случаях они дают основание для диагноза "с первого взгляда". Так, выявление при осмотре сочетания таких симптомов, как экзофтальм, похудание, тремор пальцев кистей, увеличение щитовидной железы, заставляет думать, что у больного токсический зоб (см. Зоб диффузный токсический).

После завершения общего осмотра больного осуществляют пальпацию тканей и органов, с помощью к-рой уточняют характер отклонений, установленных при осмотре (напр., отек, опухоль, увеличенные лимф. узлы и т. п.), и получают диагностически важную дополнительную информацию. Пальпация позволяет оценить общую и местную температуру тела, тонус мышц, величину, топографию и консистенцию ряда органов и прощупываемых образований, их болезненность, тургор тканей, характеристики сердечного толчка и пульса периферических сосудов. Перкуссия позволяет определить размеры, границы, форму ряда внутренних органов, степень воздушности легких (что важно для диагностики пневмонии, эмфиземы легких, ателектаза легкого), петель кишечника (выявление метеоризма), наличие жидкости в плевральной и брюшной полостях (см. Асцит, Гидроторакс, Плеврит). Аускультация дает возможность судить о деятельности легких, сердца, сосудов, желудка, кишечника, выявить такие феномены, как сосудистые шумы, шумы сердца, крепитацию, хрипы и другие патол. дыхательные шумы. Симптомы, определяемые основными методами О. б., анализируются в совокупности.

Дополнительные методы О. б. помогают уточнить диагноз, а при нек-рых заболеваниях, особенно в ранних стадиях их развития, не проявляющихся клинически (напр., в ранней стадии злокачественных опухолей внутренних органов), диагноз можно поставить только при использовании специальных методов исследования - рентгенологических, ультразвуковых, лабораторных и др. Нек-рые дополнительные методы исследования обязательно включаются в план общеклинического обследования. К таким методам относятся антропометрия, измерение АД, термометрия тела с оценкой при необходимости характера температурной кривой (см. Лихорадка), общие анализы крови и мочи, анализ кала на гельминты, рентгенол. исследование органов грудной клетки, для лиц старше 40 лет - электрокардиография.

Ряд дополнительных методов назначают по показаниям: томографию, рентгенокимографию, рентгеноконтрастные исследования (желудка, желчных путей, кишечника, молочных желез и др.), в практике диспансерных обследований - флюорографию; высокую диагностическую информативность имеет томография компьютерная. Радиоизотопные методы исследования (см. Радионуклидная диагностика), сканирование щитовидной железы, печени, селезенки, почек и других органов позволяют определить изменение их положения, размеров, состояния паренхимы, снижение или повышение функциональной активности. Все большее распространение получают ультразвуковые исследования органов, нередко обладающие преимуществом перед рентгенол. методами, напр. при исследовании сердца (см. Эхокардиография), почек, матки, яичников, желчного пузыря. Из электрофизиол. методов помимо электрокардиографии часто используют электроэнцефалографию, реографию.

Значительно повысили качество диагностики эндоскопические методы исследования, в т. ч. бронхоскопия, гастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия, перитонеоскопия и др., позволяющие путем осмотра изучать состояние исследуемых поверхностей внутренних органов и при необходимости произвести биопсию измененных участков для цитологической диагностики. С той же целью применяют пункционные методы исследования - чрескожную биопсию почек, печени, лимф. узла, стернальную пункцию, трепанобиопсию, пункцию плевральной, пери-кардиальной, абдоминальной полостей при наличии в них жидкости.

Методы функциональной диагностики (напр., спирографию, фонокардиографию, электрокардиографию, пневмотахографию и др.) используют при О. б. с целью определения функционального состояния различных органов и систем. Важное диагностическое значение имеет оценка динамики показателей деятельности сердца (напр., ЭКГ) и других органов под влиянием физической и других видов нагрузки, а также в течение длительных отрезков времени (за сутки и более). Для этого применяют тесты с дозированной нагрузкой (напр., велоэргометрию), мониторирование ЭКГ, АД и других показателей (см. Мониторное наблюдение). Лабораторная диагностика включает обширный набор методов изучения клеточного и хим. состава, физ. -хим. и биол. свойств тканей и жидкостей организма, показателей иммунитета, а также методы обнаружения возбудителей болезней.

Тактика лабораторного обследования определяется выводами, сделанными из общего обследования. Однако ряд лабораторных исследований принято производить независимо от конкретно подозреваемого заболевания. Напр., в условиях стационара кроме общих анализов крови, мочи и анализа кала на яйца глистов у всех больных исследуют кровь на реакцию Вассермана (см. Вассермана реакция), а также содержание в крови глюкозы, билирубина, холестерина, мочевины. Это дает возможность выявить нек-рые малосимптомные в начальной стадии болезни (напр., сахарный диабет).

Обследование больного с подозрением на хирургическое заболевание. Проводится общеклиническое и специальное обследование, но с учетом особенностей хирургической патологии; нередко дополнительные исследования ограничены лишь теми, к-рые необходимы для срочного оперативного лечения.

При сборе анамнеза большое внимание уделяется обстоятельствам заболевания или травмы, данным о перенесенных хирургических операциях, результатах ранее проводившихся рентгенологического и эндоскопического исследований.

При общем осмотре обращают внимание на признаки, к-рые могут свидетельствовать о шоке, внутреннем кровотечении (гиппократово лицо, резкая бледность и похолодание кожи и др.), на изменения формы отдельных частей тела при травме, ограничение глубины дыхания (при разлитом перитоните, пневмотораксе, травме грудной клетки и т. д.). Ценные сведения для диагноза дают изменение окраски кожи, наличие или отсутствие рубцов и сыпей, кожных рубцов.

Большое значение имеет подробное исследование местных проявлений болезни. Место, где отмечается боль, сравнивают с соответствующим здоровым, определяют положение части тела или органа, нарушения движений в суставах, наличие патол. образований - припухлости (в результате воспаления, отека ткани), опухоли. При осмотре могут быть выявлены грыжевые выпячивания, раны, патол. смещения тканей при переломах костей, ожоговые поверхности, группы увеличенных лимф. узлов и др. При подозрении на острый живот важен осмотр языка (сухой, часто обложенный белым, сероватым или желтым налетом) и живота (участие в дыхании, симметричность, наличие вздутия и др.).

При пальпации более точно выявляют положение, форму, величину, смещаемость, а также консистенцию исследуемых органов и патол. образований. Так можно определить подкожную (при подкожной эмфиземе) и костную крепитацию, установить флюктуацию над местом скопления жидкости (гноя, крови) в мягких тканях, местное изменение температуры, сосудистой пульсации, наличие болезненности исследуемых образований. Боль при пальпации тканей между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (положительный френикус-симптом) характерна для воспаления в околодиафрагмальном пространстве (напр., при остром холецистите).

Перкуссия позволяет обнаружить наличие жидкости или газа в плевральной полости (см. Гемоторакс, Гидроторакс, Пневмоторакс), жидкости в брюшной полости (см. Асцит, Гемоперитонеум), полости перикарда (см. Гемоперикард), степень вздутия живота, уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости (при наличии газа в брюшной полости), а также наличие местной болезненности. С целью выявления болевой реакции при воспалительных заболеваниях желчного пузыря или почек применяют осторожное поколачивание по реберной дуге или в поясничной области (см. Пастернацкого симптом).

С помощью аускультации определяют наличие патол. шумов над аневризмой и в области стеноза крупных сосудов, исчезновение шумов перистальтики при парезе кишечника, оценивают дыхательные шумы и изменения в деятельности сердца, важные не только для диагностики, но и для выбора обезболивания при предстоящей операции, оценки прогноза хирургического вмешательства.

Выбор специальных методов исследования при хирургических заболеваниях во многом зависит от локализации патол. процесса. При заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости наиболее часто производят ее обзорную рентгенографию (для выявления в ней свободного газа при перфорации полых органов, уровней жидкости в кишечнике при его непроходимости, наличия инородных тел и др.); применяют также ультразвуковое исследование (поджелудочной железы, желчного пузыря, желчных протоков), пункцию брюшной полости (с целью лабораторного исследования содержимого), лапароскопию, т. е. эндоскопическое исследование органов брюшной полости с проведением при необходимости забора ее содержимого для анализа или биопсии измененного органа или ткани. Зондирование желудка позволяет произвести визуальную оценку содержимого, исследовать желудочный сок.

При подозрении на язву или опухоль пищевода, желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечения в этих отделах пищеварительного тракта осуществляют эзофагогастродуоденоскопию (осмотр, биопсию), с помощью к-рой часто можно оказать и леч. воздействие на патол. очаг. Для осмотра слизистой оболочки толстой кишки применяют колоноскопию, ректороманоскопию. В диагностике заболеваний прямой кишки, нек-рых видов гинекол. и урол. патологии, а также для оценки цвета и консистенции кала при отсутствии стула (для диагностики мелены, обнаружения ахо)шч-ного кала и пр.) большое значение имеет ректальное исследование.

При подозрении на заболевания или травму грудной клетки и органов грудной полости дополнительные исследования начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки; обнаруженные изменения уточняют с помощью томографии, а при необходимости также селективной ангиопульмонографии (изучение строения сосудистого русла легких), бронхографии. Бронхоскопию проводят с целью осмотра бронхиального дерева и биопсии измененных участков либо забора материала для микробиол. исследования. При патологии плевры производят торакоскопию с биопсией плевры, а в случае скопления жидкости в плевральной полости - плевральную пункцию с забором содержимого для анализа. При травмах опорно-двигательного аппарата {переломах или вывихах) осуществляют рентгенографию костей или суставов как минимум в двух проекциях.

Обследование больного с подозрением на онкологическое заболевание. Проводят комплекс целенаправленных исследований, позволяющих выявить первичную локализацию опухоли и ее метастазы (см. Метастазирование). При расспросе больного выясняют, нет ли онкол. заболеваний у родителей и близких родственников (при этом вероятность возникновения опухоли у обследуемого выше), выявляют жалобы, указывающие на наличие опухоли определенной локализации (напр., выделение крови с мочой - на рак мочевого пузыря, кровохарканье - рак бронха, нарушение глотания - рак пищевода и т. д.) или на развитие ракового процесса (похудание, нарушение аппетита, общая слабость и др.). Анамнез болезни обычно бывает коротким, характерно непрерывное нарастание симптомов. Осмотр больного, а также пальпация и перкуссия проводятся тщательно по системам. При осмотре обращают внимание на похудание, признаки анемии (бледность кожи, конъюнктив, языка), на наличие желтухи, увеличенных лимф. узлов, симптомы сдавления сосудов (см. Стокса воротник), на размеры и форму живота (изменяются при больших опухолях в брюшной полости, при асците). При проведении массовых профилактических осмотров наиболее доступны выявлению в начальных стадиях опухоли так наз. визуальных локализаций: кожи, лимф. аппарата, нижней губы и полости рта, щитовидной железы. При гинекол. исследовании визуально определяют опухоли шейки матки, влагалища.

Метод пальпации имеет первостепенное значение. Ощупыванием можно установить, из какого органа исходит новообразование, получить сведения о его границах, консистенции, взаимоотношениях с окружающими тканями, органами; выявить флюктуацию и болезненность. Тщательно ощупывают все группы лимф. узлов, молочные железы; обязательно пальпируют органы брюшной полости, обращая особое внимание на печень, где могут локализоваться метастазы любых злокачественных опухолей.

Перкуссия и аускультация имеют диагностическое значение в основном при опухоли внутригрудной локализации. Появление полей притуплённого или тупого перкуторного звука, ослабленного дыхания или патол. дыхательных шумов помогают выявить обтурационный ателектаз в легком при раке бронха, выпоты в плевральную и перикардиальную полости (при мезотелиоме и метастазах опухоли в плевру и в перикард), расширение средостения (за счет увеличенных лимф. узлов, опухоли вилочковой железы и др.). Из дополнительных методов О. б. для первичного выявления опухолей наибольшее значение имеют рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные методы, а также ультразвуковая диагностика (напр., опухолей и метастазов в мочевом пузыре, почках, печени, поджелудочной железе). В уточняющей диагностике наиболее часто применяют специальные методы - ангиографию, компьютерную томографию, морфол. исследования.

Лабораторные методы исследования (общеклинические анализы крови, мочи, кала, биохимические, серологические, иммунологические исследования и др.) лишь в нек-рых случаях играют существенную роль в постановке диагноза из-за неспецифичности выявляемых ими отклонений. Самыми достоверными для диагностики опухолей являются гистологические методы исследования, цитологическая диагностика вида опухоли по исследованию пунктата, материалов биопсии. Окончательный диагноз ставится на основании результатов всего комплекса проведенных исследований.

В ранней диагностике опухолей ведущая роль принадлежит профилактическим осмотрам населения и диспансеризации больных с предопухолевыми заболеваниями, предусматривающей не только плановые диагностические исследования, но и проведение оздоровительных мероприятий, направленных на профилактику злокачественных опухолей.

Обследование больного с подозрением на инфекционное заболевание. Особое внимание обращают на историю болезни и эпидемиол. анамнез (при необходимости проводят эпидемиологическое обследование), на подтверждение предварительного диагноза специфическими или патогномоничными симптомами, выявленными в результате общеклинического О. б. или лабораторных исследований.

В анамнезе отмечают характер начала болезни (острое или постепенное), температуру тела (ее высоту, длительность высокой температуры), наличие головной боли, бессонницы, сыпи (сроки ее появления), характер испражнений (есть ли примесь крови, слизи). Больного и его родственников необходимо опросить о контактах с больными людьми и животными, о перенесенных ранее инфекционных и неинфекционных заболеваниях (иммуноэпидемиол. анамнез). Необходимо установить, в каких условиях живет больной (в отдельной квартире, общежитии, есть ли водопровод, канализация); не употреблял ли он сырой воды, молока, немытых овощей, зелени, фруктов, недоброкачественных мясных и рыбных продуктов. Большую помощь в диагностике может оказать выяснение профессии больного (зоотехники, чабаны, доярки могут заболеть бруцеллезом, работники птицеферм - орнитозом и т. д.).

После измерения температуры тела надо осмотреть выделения (кал, мочу, мокроту, рвотные массы) и в случае необходимости направить их в лабораторию. Необходимо обратить внимание на внешний вид больного, окраску склер и кожи (осматривать желательно при дневном свете или при освещении лампами дневного света), наличие сыпи (ее характер, локализацию); осмотреть полость рта, зев; проверить реакцию зрачков, ригидность затылочных мышц, пульс, частоту дыхания, проперкутировать и выслушать сердце и легкие; пропальпировать органы брюшной полости, лимф. узлы.

В зависимости от предполагаемой болезни определяют объем первоочередных лабораторных исследований, к-рые в ряде случаев могут сразу подтвердить диагноз (напр., обнаружение в крови плазмодиев малярии). Для диагностики инф. болезней широко применяют бактериологическое исследование (посев крови, кала, мочи, рвотных масс и др.), серологические исследования (реакции агглютинации, гемагглютинации, связывания комплемента, иммунофлюоресцентные исследования и т. д.). При оценке их результатов обязательно учитывают клин. картину инф. заболевания.

Иммунофлюоресцентные исследования (крови, мочи, пунктатов, носоглоточных смывов и т. д.), относящиеся к экспресс-методам, используют для диагностики гриппа, риккетсиозов, брюшного тифа, паратифов, бешенства. Бактериол. исследования при нек-рых заболеваниях позволяют быстро обнаружить возбудителя в мазках крови, материале из бубонов, карбункулов, в мокроте (напр., при малярии, туберкулезе, сибирской язве). Вирусологические исследования из-за сложности и длительности выполнения применяют обычно лишь для изучения клинико-эпидемиологических особенностей заболевания. Для постановки диагноза вирусного гепатита (см. Гепатиты вирусные) большое значение имеют функциональные пробы печени. В распознавании инфекционных болезней помогают аллергические диагностические пробы (напр., при бруцеллезе, туберкулезе, орнитозе и др.), к-рые положительны у больных и у перенесших заболевание. Иногда для диагностики прибегают к постановке биол. проб - заражению животных (напр., при ботулизме, лептоспирозе, чуме и др.).

Неврологическое обследование должно сочетаться с общим клиническим, т. к. при многих соматических заболеваниях, заболеваниях уха, носоглотки, придаточных полостей носа в процесс вовлекается нервная система, а заболевания нервной системы нередко сопровождаются изменениями деятельности внутренних органов, эндокринной системы и т. д.

При сборе неврол. анамнеза следует установить, когда и как развилось неврол. заболевание, время появления и последовательность развития отдельных симптомов (боли, параличей, судорог и т. п.), течение болезни (острое, подострое или хроническое), наличие общеинфекционных симптомов. Если у больного бывают судорожные припадки, очень важно определить их характер, длительность, частоту, а также наличие предвестников (напр. при эпилепсии).

Исследование нервной системы больного начинают с выявления общемозговых симптомов: головной боли, головокружения, тошноты, рвоты. Обращают внимание на сознание больного, психомоторное возбуждение и положение в постели. Устанавливают степень ориентированности, памяти, внимания, оценивают развитие интеллекта, поведение, характер сна. Важное значение имеет исследование речевых функций и их нарушений (см. Афазия, Дизартрия, Речь). Выявляют менингеальные симптомы (см. Менингизм, Менингит), к-рые в сочетании с головной болью, рвотой, высокой температурой характерны для воспаления оболочек головного и спинного мозга.

Неврологическое обследование начинается с черепно-мозговых нервов. I пару (обонятельный нерв) исследуют с помощью набора различных пахучих веществ. Односторонние изменения обоняния в виде гипосмии (снижения обоняния) или аносмии (отсутствия обоняния), а также обонятельные галлюцинации могут свидетельствовать о патол. процессах в лобной, височной долях и в основании мозга (передней черепной ямке).

Повреждения II пары (зрительного нерва) - изменения остроты и поля зрения, цветного зрения - могут наблюдаться при многих неврол. заболеваниях. Особенно важен осмотр глазного дна. При исследовании глазодвигательных нервов (III пары - глазодвигательного нерва, IV пары - блокового нерва и VI пары - отводящего нерва) обращают внимание на ширину и равномерность глазных щелей; при повреждении можно выявить птоз (опущение верхнего века). Определяют подвижность глазных яблок: больному предлагают следить глазами за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны]. При патологии наблюдаются сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия (двоение), ограничение движений глазного яблока в стороны, вверх или вниз. Исследуют также форму и величину зрачков, их реакцию на свет. Выявленные симптомы могут указывать на поражение самих нервов, ствола или основания мозга.

При исследовании V пары (тройничного нерва) определяют подвижность челюсти, напряжение жевательных мышц, чувствительность лица, болезненность в месте выхода верхней, средней и нижней ветвей нерва (супраорбитальной, инфраорбитальной и ментальной точках). Вызывают конъюнктивальный и корнеальный рефлексы (при прикосновении ваткой к слизистой оболочке глаза человек зажмуривается). При проверке VII пары (лицевого нерва) обращают внимание на выраженность лобной и носогубной складок, глазные щели, полностью ли закрываются глаза при зажмуривании, оттягивается ли назад угол рта при оскале зубов. При исследовании VIII пары (слухового и вестибулярного нервов) определяют остроту слуха на оба уха, а также наличие головокружений, тошноты, нистагма. При определении функции IX пары (языкоглоточного нерва) и X пары (блуждающего нерва) следует обращать внимание на положение и подвижность мягкого неба в покое и при произнесении звука А, на глотание, звучание голоса. Выявляют небный и глоточный рефлексы и чувствительность глотки и корня языка (см. Рефлексы в неврологии). При исследовании XI пары (добавочного нерва) больного просят поднять плечи, повернуть голову, смотрят, нет ли атрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы. При проверке XII пары (подъязычного нерва) имеют значение положение языка во рту и при высовывании, отклонение языка в сторону, атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания.

Затем исследуют двигательную сферу. Определяют объем и силу движений в конечностях (нет ли параличей и парезов), особенности походки, наличие нормальных и патологических синкинезий (содружественных движений), контрактур, насильственных движений - гиперкинезов. Выявляют состояние тонуса мышц - повышенный тонус (гипертония) и пониженный (гипотония). Определяют рефлексы, в т. ч. патологические, затем координацию движений. Нарушения статики исследуют с помощью пробы Ромберга: больной стоит со сдвинутыми ногами и вытянутыми вперед руками сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Симптом Ромберга считают положительным, если больной пошатывается или теряет равновесие. Для исследования координации движений применяют пальценосовую и пяточно-коленную пробы. Пальценосовая проба - больной указательным пальцем касается кончика своего носа сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами; при нарушении координации (атаксии) больной промахивается, движения его неловкие, наблюдается интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба - в положении лежа больной должен поставить пятку одной ноги на колено другой, а затем провести пяткой по передней поверхности голени; при атаксии нижних конечностей отмечаются неточность и неловкость движений.

Определение чувствительности - см. Чувствительность.

При исследовании вегетативно-трофической сферы обращают внимание на пигментацию, потоотделение и сальность кожи, дермографизм, выраженность подкожной клетчатки. При осмотре сфинктеров выясняют, нет ли задержки или недержания мочи и кала.

В неврологической практике применяют также рентгенологическое и биохимическое исследования, электромиографию, электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию (см. Ультразвуковая диагностика), пневмоэнцефалографию, компьютерную томографию, реоэнцефалографию, спинномозговую пункцию.

Урологическое обследование. При расспросе выясняют наличие у больного болей в проекции мочеполовых органов, дизурии (см. Мочеиспускание), условия их возникновения, иррадиацию болей. Уточняют, носит дизурия периодический или постоянный характер либо выражается поллакиурией, преобладанием ночного мочеотделения (никтурий), затруднением отделения мочи, зависит от каких-либо провоцирующих моментов, имеются задержка мочеиспускания, недержание мочи. Выясняют изменения струи мочи (ее толщины и интенсивности), прозрачности и цвета. При наличии гематурии устанавливают, в какой момент мочеиспускания имеется примесь крови - в начале, в конце или на всем протяжении (эти данные впоследствии подтверждаются лабораторным исследованием крови в начальной, конечной и средней порциях мочи), имеются ли в моче сгустки, каковы их форма, цвет, связь с появлением болей.

При общем осмотре больного с тяжелыми почечными заболеваниями отмечают бледность кожи, одутловатость лица, отек кожи и подкожной клетчатки, признаки асцита, при уремии - затемненное сознание, мелкие клонические судороги, узкие зрачки, запах аммиака изо рта (см. Почечная недостаточность). Обращают внимание на поведение и положение больного: при почечной колике (см. Мочекаменная болезнь) больной беспокоен, мечется, не может найти удобное положение. При осмотре области почек оценивают симметричность их с обеих сторон, выявляют наличие припухлости, гиперемии, следов травмы. Характерна поза больного: при нек-рых заболеваниях почек - изгиб туловища в сторону больного органа, при поясничном радикулите - чаще в противоположную сторону. Осматривая живот, можно обнаружить его асимметрию, напр. при опухоли почки больших размеров. В нижнем отделе живота можно увидеть выбухание грушевидной формы, что характерно для переполненного мочевого пузыря при задержке мочи.

Осмотр наружных половых органов производят в вертикальном и горизонтальном положении больного. В определенных случаях удается обнаружить изменения размеров мошонки в зависимости от положения тела (напр., при пахово-мошоночной грыже и варикоцеле) или отсутствие изменения при водянке оболочек яичка. При осмотре полового члена можно установить врожденную аномалию мочеиспускательного канала (гипоспадию, эписпадию), наличие фимоза, парафимоза, воспалительных изменений крайней плоти и головки (см. Баланит), опухоли, язвы полового члена. Для дифференцирования заболеваний органов мошонки (опухоли яичка, водянки его оболочек и др.) проводят диафаноскопию (см. Трансиллюминация): для водянки оболочек яичка характерно равномерное просвечивание содержимого; непрозрачный выпот в оболочках яичка или плотная ткань увеличенного яичка обусловливают отсутствие просвечивания.

Пальпация почек производится в положении больного стоя, лежа на спине и на боку. Нижние полюсы почек доступны пальпации у здоровых людей только при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке. При патологии можно выявить увеличение, изменение формы и смещение почки. Прощупать мочеточник удается крайне редко. Пальпация нижней трети измененного или содержащего камень мочеточника облегчается при бимануальном исследовании через боковой свод влагалища (см. Гинекологическое исследование) и через прямую кишку (см. Ректальное исследование). Пустой мочевой пузырь не пальпируется, при задержке мочи можно определить его границы Пальпируя органы мошонки, отмечают состояние семенного канатика, яичка и его придатков с обеих сторон.

При пальцевом исследовании предстательной железы (через прямую кишку) выявляют размеры, консистенцию, наличие срединной междолевой бороздки, смещаемость слизистой оболочки прямой кишки над железой, наличие в последней очагов уплотнения или размягчения, флюктуации или крепитации.

Перкуторно нормально расположенные почки и пустой мочевой пузырь не определяются. Перкуссия служит для уточнения данных пальпации при исследовании какого-либо органа или новообразования в брюшной полости, а также границ заполненного мочевого пузыря. Возможности аускультации также ограничены, выслушивают в основном области в правом или левом верхнем квадранте живота, а также сзади в области костовертебральных углов, где может выявляться систолический шум вследствие стеноза почечных артерий (см. Сосудистые шумы).

Основное значение для диагностики урол. заболеваний имеют дополнительные методы исследования (рентгенологические, инструментальные и лабораторные). Наиболее широко применяют эндоскопические методы, позволяющие визуально оценить состояние уретры (см. Уретроскопия), мочевого пузыря (см. Цистоскопия), чашечно-лоханочной системы (уретеропиелоэндоскопия). Эндоскопические исследования проводят после мочеиспускания (это необходимо для вымывания струей мочи отделяемого с поверхности слизистой уретры) и антисептической обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала и головки полового члена (напр., раствором сулемы в разведении 1: 1000).

Важное место в обследовании занимают рентгенол. методы диагностики: обзорная и экскреторная урография, цистография, исследования различных отделов мочевыделительной системы при специальных способах их контрастирования, ангиография (в вариантах почечной артериографии и венографии). Применяют также изотопную ренографию (см. Ренография Радионуклидная), сцинтиграфию почек и другие методы Радионуклидной диагностики. Для выявления опухолей мочевыделительной системы, кист, аномалий развития почек, мочекаменной болезни высокую информативность имеет ультразвуковая диагностика.

Лабораторные исследования мочи обычно предшествуют проведению инструментальных исследований. Выявляемые с их помощью пиурия, гематурия, бактериурия, изменения удельного веса и реакции мочи (кислая, щелочная), выделение кристаллов солей имеют важное диагностическое значение. Существуют различные способы повышения диагностической информации анализов мочи - подсчет клеточных элементов, выделяемых с мочой за сутки или другой отрезок времени (анализ мочи по Каковскому-Аддису, по Нечипоренко и др.), проба Зимницкого (см. Почки), раздельный анализ отдельных порций мочи и др. По динамике выявляемых изменений судят об эффективность проводимого лечения.

При инфекциях мочевых путей, пиелонефрите часто необходимо бактериол. исследование мочи, в нек-рых случаях для диагностики применяют иммунол. исследования, общий клинический и биохимические анализы крови. Для выявления и оценки степени почечной недостаточности определяют содержание в крови мочевины, креатинина, электролитов, изучают кислотно-щелочное состояние крови. Для оценки функции почек проводят исследования клиренса различных веществ (скорости выведения почками данного вещества из крови в мочу).

Дерматовенерологическое обследование. Самая частая жалоба больного при поражении кожи - зуд (см. Зуд кожи); его выраженность, локализация, периодичность возникновения, зависимость от времени суток могут быть одним из ориентиров диагностики. Целенаправленно собирают анамнез жизни и заболевания, выявляют источники заражения венерической или контагиозной кожной болезнью, а также лиц, находившихся в тесном контакте с обследуемым больным. При осмотре следует обращать внимание не только на очаги поражения, но и на весь кожный покров, включая волосы и ногти, а также на видимые слизистые оболочки и зубы, что поможет выявить ряд важных признаков заболевания. В частности, объективными признаками зуда являются следы расчесов на коже, сточенность свободного края и отполированность поверхности ногтевых пластин пальцев рук. Важно определить характер и вид элементов сыпи, для чего можно воспользоваться лупой. Помимо визуального осмотра используются пальпация, позволяющая установить консистенцию пораженной кожи, ее смещаемость относительно подлежащих тканей, глубину распространения патол. процесса; диаскопия - анализ элементов сыпи, видимых при надавливании на них предметным стеклом или прозрачным шпателем, что позволяет оценить истинный цвет элемента; поскабливание с целью выявления скрытого шелушения и уточнения характера чешуек (напр., формы, толщины); надавливание пуговчатым зондом для определения консистенции бугорка (напр., мягкая при туберкулезе и твердая при сифилисе); смазывание растительным маслом для просветления поверхности папулы, что, напр., при красном плоском лишае позволяет выявить характерную сетку Уикхема; смазывание раствором йода, к-рый окрашивает разрыхленный роговой слой более интенсивно, чем неизмененный (для диагностики грибковых заболеваний кожи).

При необходимости также применяют микроскопическое исследование (чешуек, корок, волос, ногтей, отделяемого пустул и др.) с целью обнаружения возбудителей грибковых болезней, чесотки, демодекоза, лейшманиоза, туберкулеза, лепры, венерических болезней; цитол. диагностику для выявления акантолитических или атипичных клеток; оценивают дермографизм, болевую, температурную и тактильную чувствительность, что особенно важно при диагностике лепры; определяют клетки красной волчанки в крови, креатин в моче, уропорфирин. Нередко при обследовании дерматол. больного важно выявить чувствительность к какому-либо препарату или хим. веществу. Для этого используют аллергические тесты, пробу с йодидом калия (см. Дюринга болезнь). Уточнению диагноза помогают также люминесцентные и иммунофлюоресцентные методы исследования, биопсия и гистол. исследование пораженной кожи или слизистой оболочки, а иногда и лимф. узлов. Большое значение имеют серологические исследования, особенно при обследовании венерических больных. Проводят общее клин. обследование с целью выявления эндогенных причин развития дерматоза или системности поражения.

Оториноларингологическое обследование. При расспросе больного одновременно оценивают его голос. Проводят наружный осмотр ушей, носа и глотки. При травмах носа, заболеваниях придаточных пазух носа, опухолях пользуются методом ощупывания, к-рое иногда производят с помощью пуговчатого зонда (при наличии свищей, для определения инородного тела, кариозной кости и т. п.). Основным методом осмотра уха, носа и гортани является эндоскопия. Для освещения соответствующих полостей применяют лобный рефлектор - источник света помещают справа от больного на уровне его уха, отраженный от рефлектора пучок света направляют на исследуемый орган (см. Ларингоскопия, Отоскопия, Риноскопия, Фарингоскопия).

Функциональное исследование уха, носа, горла производят с помощью соответствующей аппаратуры (см. Обоняние, Стробоскопия, Ухо). Определенное представление о состоянии слуховой функции (см. Слух) можно получить и без специальных приборов путем исследования восприятия речи - шепотной и разговорной. При нормальном слухе шепот различают на расстоянии 6-8 м.

Существенные данные получают при рентгенографии и томографии уха, носа и его придаточных пазух, глотки и гортани. Для исследования придаточных пазух носа пользуются также методом их просвечивания (см. Трансиллюминация). При необходимости применяют и другие методы исследования (патоморфологические, биохимические, микробиологические и др.).

Офтальмологическое обследование больного. При выяснении жалоб обращают особое внимание на те из них, к-рые позволяют предположить диагноз. Так, появление радужных кругов перед глазами и снижение зрения характерны для глаукомы; слезотечение, светобоязнь, боль в глазу, блефароспазм позволяют предположить кератит, иридоциклит. Учитывают, что нарушение зрения может быть вызвано и общими заболеваниями организма. Проверяют остроту зрения по специальным таблицам.

Наружный осмотр проводят при хорошем освещении. Осматривают кожу лица, веки, их положение (заворот, выворот), слезные органы, сравнивают ширину глазных щелей и выстояние глаз из орбиты, оценивают подвижность и состояние видимых оболочек глаза. Определить место непроходимости слезных путей можно с помощью колларголовой пробы. Для этого в конъюнктивальный мешок закапывают 2 капли 2% р-ра колларгола. Если краска не всосалась из конъюнктивального мешка, то проходимость слезных канальцев нарушена; если она не прошла в нос - нарушена проходимость носослезного канала. Осмотром могут быть выявлены изменения положения глазного яблока: выстояние глаза (экзофтальм) или западение его (энофтальм), отклонение глаза по горизонтали или вертикали (косоглазие). Проверяют движение глаз, показывая больному палец или ручку по направлению к виску, носу, вверх и вниз. Отсутствие или ограничение движения глазного яблока (паралич или парез) может быть проявлением нервной патологии. Затем исследуют конъюнктиву: вначале нижнего свода, затем после выворота верхнего века - слизистую верхнего свода. Далее исследуют глазное яблоко при боковом освещении или проводят биомикроскопию глаза с помощью щелевой лампы. Эти методы позволяют осмотреть роговицу, радужку, зрачок и хрусталик. Обращают внимание на цвет радужки, асимметрию зрачков, их реакцию на свет. Если изменения роговицы носят воспалительный характер, больной во время исследования жалуется на боль, отмечаются светобоязнь, слезотечение, вокруг лимба наблюдается перикорнеальная инъекция. Глубокие среды глаза (хрусталик, стекловидное тело, глазное дно) исследуются офтальмоскопом в проходящем свете или при офтальмоскопии.

Для ориентировочной оценки внутриглазного давления (см. Глаз) пальпаторно определяют напряжение глазного яблока; измерение давления, необходимое для диагностики глаукомы, проводят с помощью тонометров (см. Тонометрия). Поля зрения устанавливают так наз. контрольным способом - пальцевым, сравнивая поле зрения обследуемого со своим; более точно поля зрения определяют специальными приборами - периметрами (см. Периметрия). Для исследования состояния сетчатки, дисков зрительных нервов, сосудов сетчатки проводят осмотр и фотографирование глазного дна, контрастируя при необходимости сосудистый рисунок внутривенным введением флюоресцеина (см. Флюоресцентная ангиография). Фотоснимки глазного дна очень важны для точной диагностики гипертонической болезни, оценки состояния сосудов при сахарном диабете, заболеваниях почек и др.

С целью диагностики внутриглазных опухолей применяют метод просвечивания глаза диафаноскопом, позволяющий определить локализацию новообразования. Широко используются ультразвуковые методы, особенно в тех случаях, когда исследование глазного дна невозможно из-за помутнения прозрачных сред глаза. При помощи эхоофтальмографии можно обнаружить в глазу инородные тела, опухоли, отслойку сетчатки и другие формы патологии глаза. Для диагностики нарушений цветоощущения применяют специальные полихроматические таблицы Рабкина (см. Цветовое зрение).

Стоматологическое обследование. Осмотр больного проводят в Стоматол. кресле (см. Стоматологическое оборудование). При тяжелом состоянии больного осмотр осуществляют в положении лежа. При осмотре головы и шеи обращают внимание на конфигурацию лица, оценивают рельеф соединения костей лицевого скелета, развитие подкожной клетчатки, отмечают особенности хрящевых отделов носа, глазных щелей, ротовой щели, ушных раковин и кожи. Пальпаторно определяют местные неровности костей лица, болевые ощущения, крепитацию костных фрагментов, нарушения чувствительности в области периферических ветвей тройничного нерва. Глубокой пальпацией исследуют поверхность лицевого скелета, выявляют утолщения, новообразования кости, оценивают состояние околочелюстных мягких тканей, регионарных лимфатических узлов головы и шеи. Затем оценивают степень открывания рта, к-рая бывает часто ограниченной в связи с воспалительной контрактурой жевательных мышц. В таких случаях осмотр ротовой полости проводят под местной анестезией с использованием роторасширителя или обернутого в марлевую салфетку шпателя.

Исследование преддверия полости рта начинают с губ, углов рта, отмечают окраску красной каймы. В связи с тем, что причиной одонтогенных заболеваний часто является затрудненное прорезывание зуба мудрости, обязательно осматривают ткани за нижними вторыми коренными зубами, определяют, прорезался ли нижний больной коренной зуб. При осмотре слизистой оболочки щеки обращают внимание на ее цвет, увлажненность, внешний вид выводного протока околоушной железы, выделение из него слюны при массаже железы. Осматривают десны, десневые карманы зубов, их глубину, оценивают характер выделяемого из них секрета при надавливании пальцем на десну.

При осмотре зубов отмечают их цвет, устойчивость, форму и размер, особенности прикуса. Отклонение от анатомической нормы может быть следствием врожденной аномалии, нек-рых заболеваний, напр. врожденного сифилиса (гетчинсоновские зубы, зубы Фурнье). При помощи зонда и зеркала исследуют участки эрозии эмали, меловидные и пигментированные пятна на ней, кариозные полости, некариозные поражения и др. Зондирование помогает установить состояние и размер кариозной полости коронки зуба, сообщение с полостью зуба, расположение каналов корня, состояние пульпы. Для уточнения характера болевых ощущений используют перкуссию зубов (вертикальную и горизонтальную), а также различные раздражители (термические, химические). После этого определяют подвижность зубов, что позволяет выявить патол. подвижность.

Диагностически наиболее важным дополнительным методом является рентгенол. исследование зубов, челюстных и других костей лицевого скелета, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез (в т. ч. с контрастированием их протоков). Жизнеспособность пульпы зубов устанавливают с помощью методов электроодонтодиагностики. Лабораторное исследование включает общий анализ крови (для оценки остроты воспалительного процесса), при необходимости бактериологическое (микробиологическое) исследование патол. содержимого ротовой полости, а при выявлении опухолей - цитол. исследование материала, полученного при биопсии.

Обследование детей. В педиатрии пользуются всеми методами обследования, к-рые применяют у взрослых, но сам процесс обследования больного ребенка и выбор дополнительных методов имеют ряд особенностей.

У детей может быть затруднено собирание анамнеза, выявление жалоб. Эта часть обследования требует специального подхода к ребенку с целью установления психол. контакта. Крик и беспокойство ребенка затрудняют и даже делают невозможным обследование. Очень упорно сопротивляются обследованию дети с неустойчивой нервной системой. Они иногда неожиданно подчиняются строгому приказанию и только в исключительных случаях их приходится удерживать на коленях матери или в постели. Если ребенок спит, его не следует будить, а, расспросив мать, во время сна получить путем осмотра возможно больше данных.

Обращают внимание на положение ребенка. Здоровый грудной ребенок во время сна лежит на спине, ручки согнуты в локтях, зажаты в кулачки. Дети старшего возраста определенного положения во время сна не принимают. Для нек-рых заболеваний характерно типичное положение больного: при менингите ребенок обычно лежит на боку, ноги согнуты в коленях и поджаты к животу; в случае выпота в плевральную полость - на больном боку; при панкардите, бронхиальной астме предпочитает полусидячее или сидячее положение. Диагностическое значение имеют окраска кожи лица и наличие сыпи. Бледность кожи с различными оттенками отмечается при анемиях, лейкозах, заболеваниях почек, туберкулезной интоксикации, ревматизме; покраснение кожи - при пневмонии, гриппе и других лихорадочные: состояниях. Желтушная окраска видна при дневном свете. Цианоз наблюдается при заболеваниях сердца и легких. По характеру кожных высыпаний можно предположить наличие того или иного заболевания (пиодермии, геморрагического диатеза, инф. болезней и т. д.).

Затем выясняют характер кашля и дыхания. Частое охающее дыхание с раздуванием крыльев носа, втяжением уступчивых мест грудной клетки, короткий кашель дают основание предположить воспаление легких. Спокойное состояние ребенка во время сна - благоприятный момент для определения пульса. Замедление пульса, характерное для брюшного тифа, туберкулезного менингита, быстро исчезает при беспокойстве и крике ребенка. Если ребенок не спит, необходимо избегать всего, что может вызвать у него беспокойство. Не рекомендуется пристально смотреть на него, быстро подходить, громко разговаривать. Желательно при осмотре занять ребенка игрушкой или разговором.

Перед обследованием необходимо согреть и тщательно вымыть руки, учитывая, что кожа детей, особенно грудного возраста, легко ранима и предрасположена к гнойным инфекциям. В дальнейшем план обследования зависит от возраста и пола ребенка. Детей до двух лет следует раздеть догола и производить обследование в кроватке, на пеленальном столике или на коленях матери. Детей более старшего возраста следует раздевать постепенно по мере исследования, особенно это рекомендуется по отношению к девочкам школьного возраста в период полового созревания.

Необходимо осматривать ноги ребенка, чтобы не пропустить такие заболевания, как геморрагический васкулит, узловатую эритему (см. Эритема узловатая), врожденный вывих бедра, рахитоподобные изменения костей (см. Рахит) и пр. Осмотр зева как самую неприятную для ребенка процедуру проводят в конце исследования; при этом не следует уступать просьбам ребенка и родителей осмотреть горло без ложечки или шпателя. Ребенка можно успокоить, сказав, что ложечка или шпатель нужны для осмотра зубов.

Е. И. Соколов; Л. О. Бадалян (невр), В. С. Беляев (офт.), А. А. Дольнов (урол.), В. П. Лебедев (пед.), Е. А. Маркова (инф.), В. И. Мисник (хир.), Л. В. Нейман (ото.). Т. Г. Робустова (стом.), В. И. Самцов (дерм.), В. Д. Соколова (онк.).


Краткая Медицинская Энциклопедия, издательство "Советская Энциклопедия", издание второе, 1989, Москва


Поделитесь в социальных сетях:





Главная  Новости  Каталог  Книги  КМЭ  Форум

ТУ  Гербарий  Golkom-Balance  Golkom-Post


Copyright © 2002-2022 "Библиотека природы"
По вопросам размещения рекламы на сайте: info@golkom.ru